Visita parodontale

Trovo utile sia per i Pazienti, sia per i Giovani Odontoiatri, descrivere cosa sia e come si esegua una Visita Parodontale … perché troppo spesso si decide di fare “questo” o “quello” intervento di Parodontologia, senza che si sia prima arrivati ad una Diagnosi corretta, premessa indispensabile (valida per tutta la Clinica Medica oltre che Odontoiatrica), per emettere una Prognosi e pianificare infine una corretta Terapia. Userò un linguaggio misto… tecnico/scientifico per i Colleghi e “comprensibile” per i Pazienti, ai quali in particolare è dedicato tutto il pezzo in marrone corsivo. Il dentista moderno nella sua pratica quotidiana deve essere guidato da una sorta di mentalità parodontale, che gli consenta un approccio multidisciplinare, quando visita per la prima volta un Paziente. Fare parodontologia, quindi, non significa solo affrontare e risolvere i problemi legati alla "malattia parodontale" in senso lato, ma significa soprattutto affrontare e risolvere le disarmonie, le discrepanze che possono esistere tra gengiva, osso e dente, ed eventualmente i restauri, conservativi o protesici che possono essere su di esso. E' dunque necessario che il bordo di chiusura dell'otturazione o del restauro protesico venga a trovarsi sempre coronalmente al solco gengivale (Petti, 1985). Solo cosi potremo mantenere il "sigillo", consentire al paziente di attuare una corretta igiene orale e porre le migliori condizioni per la durata del restauro. In questo senso, la parodontologia non può essere considerata una semplice branca dell'odontoiatria; la parodontologia è forse (estremizzando) l'odontoiatria stessa, è "la coscienza della nostra professione". Tanto che ho “creato” questo “slogan”:

Parodontologia... l'anima più nobile dell'Odontoiatria

Questa frase dice tutto.

Il Parodontologo deve avere una “Cultura Odontoiatrica completa con conoscenze altissime di tutte le altre specialità dell’Odontoiatria, supervisionate da questa Mentalità Parodontale”

Ecco che la Visita Parodontale, diventa una visita “totale odontoiatrica”.

È quindi una visita complessa che richiede almeno un’ora/due ore, compreso un Colloquio col Paziente, seguita da una Preparazione Iniziale dell’apparato Stomatognatico, un rilievo di dati ed eventualmente analisi cliniche, che richiedono almeno ulteriori due/quattro ore ed infine una seconda visita detta Visita di Rivalutazione Parodontale, che richiede due/tre ore in cui si emette una Diagnosi, una Prognosi, un Piano Terapeutico non solo Parodontale ma Totale di tutti i problemi e Patologie presenti!

Quindi la Visita Parodontale si svolge in tre tempi: La Prima Visita Parodontale, La Preparazione Iniziale Parodontale, La Seconda Visita di Rivalutazione Parodontale e Totale Odontoiatrica (Per un totale 5/9 ore in tre sedute).
Entrambe le Visite sono seguite da un accurato “colloquio” col Paziente.

PRIMA VISITA PARODONTALE

Anamnesi Clinico-Medica generale ( Malattie, Allergie, Emorragie,Intolleranze, Cure Specifiche, Disturbi Nervosi o Psichici etc )
Anamnesi Odontoiatrica ( Dolore e sue caratteristiche, Dolore ATM, Gengive sanguinanti, Alitosi, Spazi tra i Denti, Cambiamento colore di denti o gengive, Sensibilità dei Denti termica o chimica, Tumefazioni all’interno della bocca, Bruxismo )
Visita Soggettiva ( tutto ciò che il paziente ha da raccontarvi )
Visita Oggettiva ( tutto quello che voi osservate in bocca )

Visita Oggettiva

 
• Si inizia con l’esame Gnatologico : Devono essere rispettati i concetti basilari della gnatologia: rapporto corretto cuspide-fossa, occlusione reciprocamente protetta, contatto simultaneo massimo tra tutti i punti di centrica in posizione di relazione centrica, una corretta guida incisiva e una sufficiente disclusione canina dei denti posteriori nei movimenti di lateralità (benché, se fosse gia presente una funzione di gruppo in assenza di segni di trauma o sofferenza parodontale, potrebbe essere accettabile anche il mantenimento della funzione di gruppo posteriore). Si ricercano così i denti in trauma d’occlusione.

 
• Valutazione Gnatologiche-Ortodontiche : Classi Dentali di Angle, a livello dei primi molari e dei canini, I Cl.Dentale, II Cl. Dentale (e se in I o in II Divisione), III Cl.,  Overbite e quindi se c’è deep bite, Overjet e quindi se è presente un open bite. Curva di Spee e di Wilson per il piano occlusale rispettivamente sagittale e frontale, Rotazioni, Inclinazioni, Estrusioni, Intrusioni, Migrazioni, Faccette d’usura.

 
• Visita A.T.M. (Articolazione Temporo Mandibolare): Rilevando se sono presenti Algie, Scrosci, Click, Sublussazioni, Contratture dei muscoli in particolare Massetere e soprattutto lo Pterigoideo.

 
• Valutazione delle Gengive : Aspetto, consistenza, Parulidi, Igiene Orale, Placca batterica, Tartaro, Sanguinamento Spontaneo, Sanguinamento al Sondaggio Parodontale, Gengivite Marginale, Recessioni Gengivali, Insufficienza di Gengiva Aderente.

 
• Valutazioni Parodontali Specifiche: Mobilità Dentale di 1°,2°,3° , Lesioni delle forcazioni, 1°Cl.,2°Cl.,3°Cl., Valutazione della presenza di manufatti Conservativi o Protesici o Legature Parodontali Irrazionali, Sondaggio Parodontale e se c’è dolore e sanguinamento al sondaggio.

 
• Sondaggio Parodontale: si sondano tutti i denti a partire, personalmente, dagli ultimi denti posteriori sinistri, dell’arcata inferiore, dalla Superf. Vestibolare (Disto Vestib., Centro Vestib., Mesio Vestib.) proseguendo poi sullo stesso dente dalla Superf. Linguale (Disto Ling., Centro Ling., Mesio Ling.) e si passa al dente contiguo fino a sondare tutta l’arcata…poi si passa a quella superiore allo stesso modo e nello stesso ordina. In questo modo io rilevo la misura e l’assistente la scrive direttamente sul cartellino, velocizzando l’operazione! Queste misure poi verranno riportate su carta millimetrata per disegnare le tasche parodontali.

 
• Programmazione della eventuale Preparazione Parodontale Iniziale: Ablazione Tartaro e Lucidatura dei denti, Curettage e Scaling sotto adeguata copertura antibiotica, specie in Cardiopatici e Diabetici, ma altamente consigliabile almeno “la prima volta”, Modelli di Studio, Studio valutativo Rx Parodontale e se occorre Conservativo e protesico e ATM, Programmazione della Seconda Visita di Rivalutazione Parodontale specie se in presenza di Gengivite Evidente!

 
• Colloquio col paziente: Essenziale! Per semplificare e perché sia utile sia al Dentista che al Paziente, trascriverò ciò che dico al mio Paziente a questo punto della Prima Visita Parodontale, dopo averlo fatto accomodare nel mio Studio Privato! :
   
  
   “ Immagini un dente in sezione longitudinale (e alzo la mano sin. di taglio verticale davanti a me), la gengiva ( e alzo la mia mano dx in orizzontale vicino e perpendicolare alla mano sin.), si attacca al dente mandando le fibre connettivali ed epiteliali dentro di esso, al colletto, nel punto di passaggio tra radice e corona, ossia la parte del dente che emerge dalla gengiva (e spingo la mano dx a intrecciare le dita con la mano sin.). In questo modo la Gengiva protegge l’osso che sta sotto intorno al dente e  chiude, una porta che impedisce ai microbi di entrare in profondità. La funzione della gengiva è questa, di costituire un sigillo invalicabile dai microbi!.
  Quando queste fibre, per un motivo qualsiasi, ad esempio la Gengivite prima e poi  la Parodontite, si dovessero  rompere, esse si staccano dal dente, si apre quella porta e i microbi entrano ed incominciano   a distruggere il Parodonto, ossia il tessuto che sta intorno al dente, Gengiva, Cemento della radice, Legamento Parodontale che lega il dente all’osso e l’Osso stesso: è iniziata una Parodontite. (Conosciuta col termine volgare di “Piorrea” dal greco  (puòn) marcio, pus - (roé) scolo, quindi scolo di pus. Scolo di pus, perché nei momenti conclamati o terminali della malattia si hanno numerosi ascessi! La distruzione di questi tessuti porta alla formazione di una tasca (ed infilo la mano dx nel taschino sin. del mio camice) spiegando “questa è una tasca, prima era cucita ora è aperta. Questa tasca si chiama “Tasca Parodontale”. In pratica è come se fosse una ferita e come  ogni ferita tenta di guarire facendo “granuleggiare” un tessuto che appunto si chiama di Granulazione, che cerca di chiudere questa ferita, ma non lo può fare per vari motivi che non sto a spiegare. La caratteristica di tutte le Parodontiti è quella di avere periodi di inattività che si alternano con altri di attività. Questo avviene in modo del tutto “anarchico”. Ossia la malattia può essere attiva o non attiva, in tutta la bocca, in parte di essa o addirittura sullo stesso dente in un punto sì e nel punto vicino no! È importante sapere che esistono vari tipi di Parodontiti, ma comune denominatore è quanto ho spiegato sopra. Nei punti in cui la malattia è attiva, il tessuto di granulazione e edematoso, imbibito di liquidi, molliccio e il sondino parodontale che ho usato prima durante la visita è portato a penetrare di più, proprio perché non incontra resistenza e leggo una misura più profonda   di quanto potrebbe essere in realtà!. Se la malattia invece è ferma da qualche  tempo, bastano 3 settimane…il tempo di guarigione in genere delle ferite, il tessuto di granulazione è diventato una specie di cicatrice, come avviene in tutte le ferite ed è fibroso, duro, compatto, il sondino parodontale è impedito nella penetrazione e leggo una misura meno profonda di quanto potrebbe essere in realtà! Ora è intuibile per Lei, quello che devo fare: rimuovere questo tessuto! Questo lo si fa col Curettage e Scaling, in anestesia per contatto (basta uno Spray di anestetico), a cielo coperto, sotto protezione antibiotica perché si mettono in moto milioni e milioni di microbi! IL Curettage e Scaling è preceduto dalla Ablazione del Tartaro con gli ultrasuoni, dalla lucidatura dei denti. Si fa tutto in una seduta … molti preferiscono in più sedute. Io preferisco una sola seduta, lunga anche un paio d’ore o poco più, ma il tessuto infetto viene portato via in una sola volta, non rischia così la reinfezione delle tasche, se passa  troppo tempo dalla prima all’ultima. Questo sotto copertura Antibiotica. Tenga presente che un Curettage fatto benre abbassa la  carica batterica dell’95-98 % !!! Questo è salutare non solo per la bocca (pensi che se ci troviamo in presenza di una Gengivite Marginale o di una Gengivite più profonda di transizione in Parodontite con tasche non superiori ai 5 mm, può bastare il Curettage e Scaling, magari ripetuto più volte, per “guarire” ma anche per  l’organismo intero perché mette a riparodalle malattie focali a distanza di organi importanti che hanno il loro Fucus di partenza “in cavità dell’organismo comunicanti con l’esterno”, in questo  caso le Tasche Parodontali! Ora è comprensibile perché, una volta rimosso questo tessuto, a di stanza di qualche giorno, debba riprendere le misure delle tasche parodontali: il secondo sondaggio farà leggere delle misure reali o almeno che si avvicinano alla realtà, avendo rimosso quel tessuto che ne falsava la misurazione!
  In quella sede che chiameremo Seconda Visita Parodontale, dopo questa preparazione iniziale, prenderò visione degli altri dati diagnostici raccolti in questa parte chiamata di Preparazione Iniziale Parodontale, ossia le Rx indorali, i modelli di studio che avrò rilevato con delle impronte e montato su un aricolatore che riproduce i movimenti della sua bocca! Così potrò studiare le gengive, i rapporti dei denti tra di loro, anche  per decidere un eventuale molaggio selettivo per  togliere i precontatti."
   

PREPARAZIONE INIZIALE PARODONTALE

• Ablazione Tartaro con Ultrasuoni o altre metodiche previa copertura antibiotica per ovvi motivi di Poussès di microbi.

 
• Curettage e Scaling ricordando che:
   Scaling: rimozione del tartaro molto duro “sfuggito alla Ablazione con ultrasuoni o altro”.
   Curettage gengivale: rimozione dei tessuti molli della tasca parodontale.
   Curettage radicolare: rimozione dei tessuti (cemento) necrotici della radice.
   Root Planing: esasperazione propria dell’ “American Slang”, del concetto di curettage radicolare
  
  Preferisco, la prima volta, farla a cielo coperto subito dopo l’Ablazione Tartaro a Ultrasuoni e la lucidatura dei denti. È  meno traumatizzante e rendiamo le gengive più “trattabili” chirurgicamente, poi in sede di Rivalutazione si deciderà come proseguire!
  Preciso, non per polemica ma perché, nella mia esperienza, avendole, all’Università, provate entrambe, che Il curettage e Scaling lo si fa con gli strumenti a mano, Curette,  Scaler, etc e non con il Laser o altro perché è ESSENZIALE, che io, operatore chirurgo, abbia una visione tridimensionale mentale da comparare al sondaggio parodontale che solo la sensazione tattile della curetta nella tasca contro i tessuti molli, duri del cemento e duri dell’osso, può dare. Questo è essenziale per arrivare ad una corretta Diagnosi ed emettere una altrettanto corretta Prognosi. Insomma devo poter mantenere viva ed in allerta tutta la mia “Capacità di Clinico Medico e Parodontologo”

  Impronte per costruire i modelli di studio e presa dell’Arco Facciale di Trasferimento  
  : i due punti di repere posteriori si ottengono inserendo i terminali dell'arco nei meati acustici esterni; il terzo punto di repere anteriore e individuato dal supporto glabellare, che definisce la posizione verticale anteriore dell'arco stesso. In questo modo si definisce il piano di riferimento asse cerniera-piano orbitale. Una forchetta a ferro di cavallo consente di mettere in rapporto l'arcata superiore con l'arco facciale. In conclusione, trasferiti in tal modo i modelli maestri su un articolatore, possiamo orientare i modelli delle arcate rispetto al cranio e studiare l'inclinazione dei tragitti condilari e dell'angolo di Bennet (Bauer Gutowski, 1984).


 
• Rx Endorali che chiameremo Studio Valutativo Parodontale: una lastra per 4 incisivi, una per ogni canino, una per i due premolari (tutte queste sono Rx verticali) e una lastra orizzontale per i tre molari ( a volte ne servono due) per un totale di 7/8 Rx ad arcata!
   

SECONDA VISITA DI RIVALUTAZIONE PARODONTALE ed Odontoiatrica Totale

Con tutto ciò che abbiamo rilevato e studiato nella PREPARAZIONE INIZIALE PARODONTALE, si rivaluta ora la “bocca” con gengive certamente non più in Infiammazione Acuta, con le Tasche private del tessuto di granulazione interno che ne falsava la giusta presa delle misure e procediamo ad una visita totale Parodontale come nella Prima visita con la ripresa delle misure delle tasche parodontali, lo studio dei modelli montati su articolatore, lo studio delle radiografie comparando il tutto con lo studio dell’apparato stomatognatico del paziente. In questa sede si procederà anche alla pianificazione della eliminazione di tutto ciò che di irrazionale è in bocca ( restauri conservativi e protesici irrazionali, necessità di immobilizzazione temporanea o definitiva di denti con mobilità superiore al 1°, pianificazione della risoluzione di eventuali disgrazie (per le quali si segnerà una ulteriore serie di Visite anche per lo studio Cefalometrico), pianificazione di tutta la conservativa, endodonzia, chirurgia orale, Gengiviti e solo alla fine si pianificherà la “parte di riabilitazione Chirurgica Parodontale!
Arriveremo così ad una diagnosi esatta, ad emettere una Prognosi, ed infine ad un ulteriore colloquio col paziente che sarà reso edotto su tutti i suoi problemi (sottolineando complicazioni, tempi, possibilità di recideve etc.). Gli si spiegherà col dovuto tatto che la “terapia parodontale”, per la sua importanza e complessità in quanto coinvolge tutta l’Odontoiatria ( che nel mio studio facciamo Io e mia Figlia Claudia), “DEVE ESSERE MERITATA”, dal Paziente, ossia Egli deve dimostrare di avere imparato (ovviamente con le dovute istruzioni della mia Igienista Dentale) a saper mantenere un eccellente igiene orale … cambiando o “addolcendo” anche abitudini sbagliate e viziate…sopra a tutte, alimentazione, stile di vita e il fumo (per il quale si possono prescrivere sedute mensili, di UP2 e lucidatura).  Gli si spiegherà bene che il Curettage e Scaling non è un “optional” ma è un Vero e proprio proseguimento irrinunciabile della terapia Parodontale con scadenze da pianificare a seconda della situazione e a cui dovrà essere sottoposto per tutta la vita e gli si potrà così chiedere un consenso informato scritto, in base alla Sentenza 12.6.1982, n° 3604 della sezione III della Cassazione Civile che ha riaffermato che è necessario il consenso informato del paziente per qualsiasi intervento operatorio, di qualsivoglia entità, eseguito sia ai fini funzionali che estetici.