Riabilitazione Implanto-protesica in paziente con Atrofia del Mascellare superiore con ausilio di materiale eterologo e membrana

INTRODUZIONE

La riabilitazione implanto-protesica con protesi fissa nella zona del Mascellare Superiore in pazienti edentuli è spesso limitata dalla scarsa presenza di tessuto osseo disponibile. La deiscenza del tavolato labiale può avvenire come conseguenza della perdita  degli elementi dentari, ovvero a seguito di traumi, malformazioni, interventi chirurgici, parafunzioni e processi infettivi.
Nel mascellare anteriore, l’osso alveolare si modifica rapidamente dopo la perdita del dente naturale, riducendosi in  larghezza del 25% durante il primo anno e tra 40% e il 60% entro i primi 3 anni.
Una cresta anteriore di 8 mm di larghezza può rimodellarsi e arrivare a meno di 3 mm dopo 5 anni dall’estrazione (Carl E. Misch).
Facciamo riferimento alla classificazione dei mascellari edentuli di Cawood e Howell del 1988:

° Classe 1: Presenza di dentatura;
° Classe 2: Immediatamente post-estrattivo; l’alveolo è guarito;
° Classe 3: Cresta ben arrotondata, altezza e spessore adeguata;
° Classe 4: Cresta a lama adeguata in altezza ma non in spessore;
° Classe 5: Cresta piatta non adeguata né in altezza né in spessore;
° Classe 6: Zone depresse a livello della cresta con riassorbimento
                  delle basi ossee di varia entità.
                  Non vi è prevedibilità nel tipo di riassorbimento.

 
Figura 1 - Classificazione di Cawood e Howell
    
In alcuni casi il processo involutivo del mascellare può passare direttamente dalla classe I-II (osso normale) al tipo IV ovvero una cresta cosiddetta a "lama di coltello", con  altezza discreta grazie alla persistenza dell’osso palatale robusto e spessore insufficiente per la sopradescritta perdita della corticale vestibolare.
In altri casi, soprattutto quando la perdita dentaria non si associa ad una causa traumatica, e il soggetto presenta bozze ossee radicolari molto ben sviluppate è possibile che la corticale vestibolare si conservi parzialmente e risulti una cresta definita a "clessidra", ovvero un profilo vestibolare estremamente concavo e strozzato nel punto di passaggio tra il bordo alveolare residuo e l’attacco dell’osso basale del mascellare superiore.
Il mascellare superiore edentulo subisce, quindi, una progressiva riduzione volumetrica e una contrazione, in senso centripeto, della curvatura del processo alveolare che, col passar del tempo, rende sempre più problematico l’utilizzo di una protesi convenzionale.
In aggiunta, il mancato sostegno osseo dei tessuti molli periorali causa modificazioni estetiche con l’approfondimento del solco naso-labiale, la scomparsa dell’angolo labiodentale e la riduzione orale in senso orizzontale, conferendo un aspetto senescente del paziente.(Richardson and Cawood 1991; Scipioni et al.1994).
I fenomeni atrofici che interessano i processi alveolari del mascellare laterale, in corrispondenza dei siti edentuli da trattare, raggiungono spesso entità tali da rendere insidiosa una riabilitazione sostenuta da impianti standard.
E’ proponibile l’utilizzo in tali condizioni dei "Minimpianti Konus".
Una vasta gamma di misure da ø 2,5-3,00 mm con H.8,0-10,0-12,0-14,0 mm consente l’inserimento di minimpianti Konus nelle differenti morfologie ossee garantendo la migliore distribuzione e trasferimento delle forze occlusali. Le terrazze di dissipazione previste dalla geometria del minimpianto Konus garantiscono, inoltre, un ottimale integrazione bio-funzionale della superficie di titanio con l’osso assicurando nel tempo le migliori condizioni per una corretta osteointegrazione.
Ai fini di una corretta terapia implantare è fondamentale avere informazioni precise sulla morfologia dell’osso, sulla densità ossea, sulla presenza di strutture anatomiche critiche e sulle condizioni cliniche di base del paziente.

Figura 2 - Minimpianto Monocomponente Ø3.0 H.10,00mm
con trasmucosa di guarigione diretta e transfer per impronta (Konus)

Diagnosi clinica e strumentale

Anamnesi – Esame clinico extraorale – Esame clinico intraorale

Si sottopone alla nostra osservazione una paziente di anni 60 di sesso femminile, in menopausa, fumatrice, colesterolemia. La paziente riferisce Osteopenia  documentata da densitometria ossea dexa eseguita a livelllo lombare e femorale l’anno precedente che evidenziava un valore di Tscore rispettivamente pari a -2.2 e -2.1.
La paziente è in trattamento con Totalip mg20 (atorvastatina calcio) e Fosavance (Vit.D).
All’esame obbiettivo dentale in arcata superiore si evidenziano  edentulia in sede 1.3,1.4,1.5,1.6,1.8, residui radicolari  in sede del 1.7 e 1.2, protesi fissa in lega e resina 1.1-2.7; la cresta residua appare atrofica; la paziente presenta buon controllo di placca, è affetta da parodontopatia moderata, non presenta processi cariosi.
In arcata inferiore si evidenzia protesi fissa in lega e resina dal 4.5 al 3.5.

Figura 3  
    
All’ortopantomografia digitale (Cranex Tome DL Medica) si evidenzia a livello dell’emiarcata superiore destra un notevole riassorbimento osseo di tipo orizzontale; non si evidenziano lesioni periapicali a carico degli elementi 1.2-1.1 trattati endodonticamente; si evidenzia una area di rarefazione periapicale in sede 2.2 e 2.7.
L’ortopantomografia è stata eseguita mediante tomografo digitale Cranex Tome; tale apparecchio consente di ottenere immagini panoramiche, tomografie a spirale Hi-Q per imaging trasversale, tomografie ATM dinamiche, scanografie dentali e dell’ATM. La qualità delle immagini panoramiche è assicurata dal generatore ad alta frequenza, dalla funzione di compensazione dello spessore della colonna vertebrale e dalla  macchia focale di ridotte dimensioni.  
Alla Tc dentascan si evidenzia in sede 1.3 e 1.4 atrofia ossea (classe IV di Cawood e Howell) con morfologia a "lama di coltello", altezza ossea pari a mm11,  spessore osseo di mm3 e densità ossea secondo Misch D4.


Figura 4 - OPT; Cranex Tome (DL Medica);
Figura 5 - Tc dentascan: cresta a "lama di coltello"


Alla radiografia endorale MINRAY (Rvg) effettuata con centratore di Rinn, si evidenziano, con notevole definizione di immagine, i residui radicolari del 1.2 e 1.1, che trattati endodonticamente non presentano lesioni periapicali.

      
Figura 6 - Foto Rx rilevata con unità radiologica introrale MINRAY
con centratore di Rinn (DL Medica)



Materiali e metodi

E’ stato programmato l’inserimento di  due Minimpianti Konus, in sede 1.3 e 1.4, lunghi mm10, ø mm3, titanio (grado 5) di forma tronco conica,  con spire automaschianti, transmucosi mono-componente con filettatura a connessione esagonale avvitata, a posizionamento crestale.
La forma tronco conica crea la base per un’eccellente stabilità primaria e consente l’espansione graduale delle creste sottili determinando meno stress possibile all’osso circostante.
La forma delle spire con apice quadrato permette sotto carico verticale una riduzione della forza divergente riducendo lo stress all’interfaccia osso impianto; il taglio progressivo ad andamento elicoidale con scarico del filetto all’uscita conferisce al minimpianto capacità autofilettante e autocentrante.
La superfice del minimpianto Konus è sabbiata e mordenzata, per facilitare una profonda interazione tra la superfice dell’impianto, cellule e  tessuti circostanti; la crescita ossea avviene direttamente sulla superfice del minimpianto, in modo da ottenere una migliore stabilità iniziale, da mantenere la cresta ossea marginale ad un livello elevato e da stabilizzare i tessuti molli sovracrestali.


Figura 7 - Minimpianto Monocomponente Ø3.0 H.10,00mm (Konus)
Figura 8 - Foto esame istologico di osteointegrazione
(per gentile concessione del Prof. Piattelli, Università di Chieti-Pescara)

    
La tecnica chirurgica effettuata ha richiesto:

- Antibiotico profilassi: 1gr Amoxicillina+Ac.Clavulanico 1 ora prima dell’intervento;

- Antisepsi locale: collutorio con clorexidina 0,2%, ionizzazione di tutta l’emiarcata da trattare prima dell’intervento di chirurgia impiantare;

- Anestesia loco-regionale di superfice: carbocaina al 2% con adrenalina forte 1:100000 come vasocostrittore ;

- Allestimento dei lembi di accesso: rappresenta una delle fasi fondamentali dell’intervento, poiché condiziona non solo la visibilità del campo operatorio, ma soprattutto la successiva guarigione.

Per l’incisione è stato utilizzato un bisturi con lama n°15, effettuando così un lembo muco-periosteo a spessore totale nell’ambito della mucosa cheratinizzata della cresta edentula, estesa intrasulcularmente; le incisioni verticali di rilasciamento sono state eseguite mesialmente a livello della linea degli angoli degli elementi dentari contigui e distalmente alla zona edentula. Per la scheletrizzazione della parete ossea sono stati utilizzati degli scollaperiosti Prichard n°3 ed un Molt n°9.
 
Figura 9 - Mini Kit Implant (DL Medica)

Si è utilizzato un micromotore a contrangolo, con riduttore 1024:1, impostando i Gpm a bassissima velocità a 38 giri/min   senza irrigazione.
La sequenza di perforazione è stata effettuata in zona del 1.3 con una fresa a rosetta di diametro ridotto, per praticare il foro d’invito sulla corticale, seguita dalla sequenza di  frese calibrate a diametro crescente per la preparazione atraumatica e dotate di tacche di riferimento per l’altezza; tra cui la fresa pilota per raggiungere la lunghezza di lavoro, seguendo la perforazione del 1° sito implantare con frese a spirale ø 2,00 - 2,5 - 3,00 mm, tenendo presente l’asse implantare, che deve tenere in considerazione l’inclinazione della radice del dente vicino; per il parallelismo utilizziamo dei pin di riferimento.
L’utilizzo di un profondimetro ha permesso la verifica del sito ottenuto.

Figura 10/11        

E’ stata revisionata la cavità del sito ottenuto con un cucchiaio alveolare e con un trasportatore, evitando ogni forma di contaminazione; è stato eseguito l’avvitamento manuale mantenendo l’asse con cui è stato preparato il sito implantare.
La speciale conformazione delle spire rende il minimpianto autofilettante e autocentrante; la fase dell’avvitamento manuale è  terminata nel punto in cui il minimpianto ha raggiunto una buona stabilità primaria.
Nella fase di avvitamento utilizzando un cricchetto con trasportatore si è raggiunta la profondità di lavoro desiderata; è stato svitato il trasportatore connesso al minimpianto con un cacciavite ed avvitata la transmucosa di guarigione.

Figura 12/13

Sul secondo sito implantare, in zona 1.4, durante la perforazione si è avvertita una scarsa densità ossea, per cui si è sottodimensionato il sito limitandosi alle frese a spirale di ø 2,00- 2,5 mm.
Durante l’inserimento manuale del minimpianto e nelle dette fasi d’avvitamento, giunti al termine della lunghezza di lavoro desiderata, si è notata una fenestrazione della corticale vestibolare, per cui è stato utilizzato tessuto osseo eterologo (Bio-gen Mix, Bioteck) e una membrana di collagene (Biocollagen, BiotecK).
Bio-Gen Mix: è una miscela di granuli di spongiosa da 0,5 mm e di granuli di corticale da 1 mm, tali da garantire un’elevata osteogenesi grazie all’assenza del processo di calcinazione nel procedimento di lavorazione che avviene mediante processi fisico-chimici ad una temperatura massima di esercizio di 130° in ambiente umido.
Il tessuto osseo finale costituito da matrice minerale ossea a struttura anatomica non modificata, viene proposto sia in granuli di tipo corticale o spongiosa, che in blocchi derivati da sezioni femorali, con tempi di riassorbimento e matabolizzazione da 4 a 6 mesi.
Il materiale deve essere inserito in cavità ossee a strati e gli spazi tra i vari granuli saranno invasi da matrice ossea neoformata che andando incontro a mineralizzazione darà vita a tessuto osteoide precoce dotato di eccellenti caratteristiche meccaniche, che verrà poi metabolizzato in 4-6 mesi e sostituito da osso endogeno.
Biocollagen "Bioteck": è una membrana di collagene naturale equino, (tendine di achille) deantigenato, anallergico, liofilizzato, 100% riassorbibile, per rigenerazione ossea guidata, che assicura la protezione dell’invasione epiteliale per almeno 4-6 settimane.
Il processo di deantigenazione enzimatica inibisce completamente la replicazione batterica sul tessuto osseo, privando i batteri del loro substrato nutritivo.
Costituisce un valido ausilio nell’utilizzo di biomateriali, in forma granulare ove non sia possibile il contenimento dei lembi di chiusura della cavità, per mancanza o insufficienza degli stessi.
Inserito in cavità ossee, viene reidratato per 5 minuti mediante fisiologica sterile che ne migliora le proprietà meccaniche, il tempo di rilascio varia da 2 a 5 giorni, il prodotto presenta un comportamento neutro in fase di metabolizzazione, subendo una totale degradazione in 4-6 settimane, con assenza di infiammazione locale; in caso di forte sanguinamento il prodotto agisce come emostatico.

Figura 14/15/16 - Applicazione di tessuto osseo eterologo Bio-Gen Mix (BiotecK)

La tecnica chirurgica di incremento verticale di cresta si rende necessaria quando la quantità di osso disponibile in senso verticale non garantisce la stabilità a lungo termine degli impianti. Tale tecnica è considerata tra le più difficili tra le procedure che si basano sui principi della rigenerazione guidata dei tessuti ossei (GBR).
L’obiettivo della GBR è rappresentato dalla formazione di nuovo osso innestato contemporaneamente al posizionamento di un impianto nella sede di un difetto osseo.

 
Figura 17/18 - Applicazione membrana di collagene Biocollagen (Bioteck)

Si è suturato il lembo con filo di seta 3/0 con punti staccati, coprendo completamente il sito chirurgico.
Nel trattamento post-chirurgico è stato applicato del ghiaccio secco per 15 minuti e nelle successive 3 ore dopo l’intervento, è stato applicato gel a base di clorexidina 0,12% e si è utilizzato un preparato antiedemigeno locale.
E’ stata prescritta alla paziente, per i sei giorni successivi l’intervento, terapia farmacologica con somministrazione di antibiotico (Amoxicillina+Ac.Clavulanico, 1gr/12h) e utilizzo quotidiano di collutorio o gel a base di clorexidina 0,12-2,0 % per 2-3 volte/diae.
Per quanto riguarda la terapia analgesica/antinfiammatoria si è consigliato l’utilizzo di FANS da somministrare alla comparsa eventuale di dolore, e raccomandando una dieta a base di vivande fredde e consistenza morbida. Dopo 8-10 giorni sono stati rimossi i punti di sutura verificando la chiusura per prima intenzione dei lembi, e si è eseguita una rx-endorale di controllo per valutare la eventuale presenza di radiotrasparenze nelle zone peri-implantari.

Figura 19/20

A distanza di circa sei mesi dall’intervento, abbiamo sottoposto la paziente a controllo radiografico con TC cone beam dentale aperta.
La TC cone beam  utilizza un fascio di radiazioni a cono collimato su un rivelatore per raggi x; il sistema tubo-rivelatore compie una rotazione di 360° attorno alla testa del paziente eseguendo una serie di radiogrammi digitali secondo angoli prestabiliti; dalla ricostruzione primaria si ottengono le immagini assiali dello spessore prescelto e, nella fase successiva si visualizzano le ricostruzioni secondarie (MPR, volumetriche e di superficie); l’apparecchio consente di effettuare misurazioni, di evidenziare il canale mandibolare, la simulazione di impianti, l’output in formato file Dicom 3. Il volume di ricostruzione è molto ampio (sino a 19x24cm, cilindrico) e lo spazio tra cuiascun taglio tomografico è notevolmente ridotto (0.09mm).
La Tc ha evidenziato la presenza di minimpianti in sede 1.3 e 1.4 ben posizionati e privi di segni di riassorbimento peri-implantari; in sede 1.4 lo spessore dell’osso eterologo sul versante vestibolare è risultato di mm 2,3 e la  densità  ossea secondo Misch  di tipo D2 (uH 943).

Figura 21/22

La paziente è stata sottoposta a successivo controllo con densitometria ossea dexa del tratto lombare, che ha confermato la presenza di osteopenia   (T-Score pari a -1.9 ) e di miglioramento lieve rispetto al precedente esame, nonostante la Terapia.
A distanza di 12 mesi dall’intervento la paziente è stata sottoposta ad una visita di controllo e Rx endorale con Rvg; si è riscontrata ottima stabilità secondaria e immobilità degli impianti, integrità dei tessuti molli, buon controllo di placca e assenza di radiotrasparenze peri-implantari.

Figura 23 - Rx rvg a 12 mesi

Anche in questo caso clinico, pur trovandoci di fronte ad una classe ossea  di tipo IV (sec. Cawood e Howell) non è stato possibile inserire degli impianti senza una preventiva chirurgia ossea rigenerativa, in quanto risulterebbero troppo vestibolarizzati e con un profilo dei tessuti molli alveolari concavo anziché convesso, poco soddisfacente dal punto di vista estetico e difficile da detergere per il forte sottosquadro corona-impianto.
I Minimpianti Konus rappresentano una valida alternativa alle varie tecniche chirurgiche, quali la tecnica della frattura intracorticale per allargare le creste alveolari strette (Split Crest); o la tecnica dell’ espansione del processo alveolare edentulo (E.R.E.) Edentulous Ridge Expansion; oltre la tecnica dell’osteotomia mediante espansori della cresta (R.E.O.) Ridge Expansion Osteotomy.
Detti minimpianti Konus, utilissimi per la loro forma tronco conica, ma soprattutto per il loro diametro pari a ø 3,0 mm - altezza di H.10,00 - e per le loro spire automaschianti, hanno permesso l’inserimento in cresta atrofica (classe IV di Cawood e Howell) e con un deficit in spessore del processo alveolare (osso con spessore tra 3 e 5 mm) mediante l’impiego di  innesto di osso eterologo e membrana di collagene "BiotecK".
In questo caso clinico, l’utilità di aver adoperato delle transumocose di guarigione dirette sui Minimpianti Konus, ci permette di accedere più facilmente al sito impiantato, valutando lo stato di guarigione dei tessuti molli senza la necessità di riaprire i lembi e di ricondizionare i tessuti, essendo anche meno invasiva ed atraumatica rispetto ad altre tecniche chirurgiche bifasiche.

Figura 24    

Per la presa in silicone dell’ impronta, utilizziamo un cucchiaio in resina anatomico, avvalendoci dei transfer che verranno avvitati sul minimpianto al posto della vite transmucosa, l’impronta ottenuta viene inviata in laboratorio con i dovuti analoghi e monconi in titanio.             
Le varie fasi di lavorazione in laboratorio prevedono lo sviluppo del modello master in gesso, dove verranno inglobati i relativi analoghi, e l’inserimento con viti dei monconi in titanio.
I modelli in gesso antagonisti, verranno messi in articolatore a valore medio, dove riporteranno i corretti rapporti intermascellari, seguirà la modellazione anatomica e la fusione dell’intero manufatto in lega aurea.

Figura 25


Dopo un’accurata rifinitura, la struttura viene provata in arcata del paziente per eventuali modifiche ed accorgimenti di chiusura marginale sui monconi portanti .
In fine la struttura viene ceramizzata ed ottimizzata, per una corretta funzionalità estetica, fonetica e masticatoria.

Figura 26/27

 
Conclusioni e valutazione dell’esperienza clinica

Nel caso descritto erano presenti diverse controindicazioni all’Implantoprotesi: Atrofia severa del Mascellare Superiore (classe IV di Cawood e Howell) con densità ossea secondo Misch D4, Osteopenia alla densitometria ossea, abitudine al fumo.
La paziente informata di tali difficoltà aveva mostrato tuttavia volontà di bonificare e riabilitare la precaria situazione del suo apparato masticatorio mediante trattamento implanto-protesico.
Si è preferito utilizzare i Minimpianti Konus in alternativa alle più invasive tecniche chirurgiche quali,  Split Crest-(tecnica della frattura intracorticale per allargare le creste alveolari strette), E.R.E. Edentulous Ridge Expansion.(tecnica dell’espansione del processo alveolare edentulo), R.E.O Ridge Expansion Osteotomy (tecnica dell’osteotomia mediante espansori della cresta).
Agli esami di controllo della nostra paziente si è riscontrato un chiaro successo implantare.
A noi sembra pertanto proponibile in presenza di analoghe difficoltà anatomiche e cliniche, l’utilizzo dei Minimpianti Konus, per la forma tronco conica , per le spire automaschianti, per la  superfice implantare sabbiata e mordenzata e, soprattutto, per il diametro ridotto.
La scarsa invasività della metodica utilizzata è evidente sia al momento dell’intervento sia al controllo a sei mesi dallo stesso in quanto avendo  adoperato transmucose di guarigione dirette, non si ha la  necessità di riaprire chirurgicamente il sito.
E’ risultata inoltre  adeguata la scelta dell’innesto di osso eterologo equino Bio-Gen Mix e della membrana Biocollagen (Bioteck) che hanno consentito la formazione di tessuto osseo peri-implantare di valida densità (D2).
Infine è evidente l’importanza, ai fini di un corretto trattamento e follow-up, di un’accurata valutazione radiologica tramite apparecchiature di ultima generazione.

Figura 28/29

Bibliografia

  Schroeder A, van der Zypen E, Stich H: The reactions of bone, connetive tissue and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces, J Oral Maxillofac Surg 9:15, 1981                                                               

  Wennstrom J: Keratinized and attached gingiva: regenerative potential amd sigmificance for periodontal health (thesis), University of Goteborg, Sweeden, 1982

   Veltri M, Ferrari M, Balleri P, One-year outcome of narrow diameter blasted implants for rehabilitation of maxillas with knife-edge resorption, Clin Oral Implants Res. 2008 Oct;19(10):1069-73

   Misch C E, Contemporany Implant Dentistry, Mosby 2008

   Malchiondi L, Le Atrofie dei mascellari, Edizioni Martina Bologna

   Cawood J I, Howell R A, A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988 Aug; 17(4):232-6

   Remes A, Williams DF. Immune response in biocompatibility, Biomaterials 1992; 13: 731-43

   Ripamonti U. Smart biomaterials and bone morphogenetic proteins: geometric induction of bone formation. In: Proceedings of the 2nd Annual Meeting of the Society for Biomaterials, New Orleans, April 30-May 4, 1997

  Eufinger H, Konig S, Eufinger A, The role of alveolar ridge width in dental implantology. Clinical Oral Investigations 1998 January, Vol 1(4): 169-77

  Norton M R, Gamble C, Bone classification: an objective scale of bone density using the computerized tomography sca. Clinical Oral Implants Research 2001, Vol 12(1): 79-84

   Richardson D, Cawood J I, Anterior maxillary osteoplasty to broaden the narrow maxillary ridge. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1991, Vol 20(6): 342-8


 

Si ringrazia la DL MEDICA advanced medical technologies, Via Pietro Calvi n°2 Milano, per aver messo a disposizione i materiali e biomateriali utilizzati per la realizzazione del caso clinico.