I fenomeni atrofici che interessano i processi alveolari della mandibola in corrispondenza dei siti edentuli, raggiungono spesso entità tali da rendere insidiosa una riabilitazione protesica sostenuta da impianti standard, per ovvie ragioni quindi, riteniamo come scelta essenziale l’utilizzo dei Minimpianti.
La deiscenza della cresta alveolare residua, avviene, come conseguenza della perdita degli elementi dentari, a seguito di processi infettivi come la malattia parodontale, traumi o varie parafunzioni.
Per quanto riguardo il Grado di Atrofia della mandibola facciamo riferimento alla classificazione di Cawood e Howell del (1988)
A) foto classificazione anatomica di Cawood e Howell 1988
Diagnosi Strumentale:
L’esame radiografico è indispensabile per poter effettuare l’inserimento di impianti nei mascellari parzialmente edentuli.
Con tale esame diagnostico radiologico, si possono ottenere importanti informazioni relative alla Qualità e Quantità dell’osso.
Inoltre è possibile individuare con sufficiente precisione le strutture anatomiche nobili da salvaguardare, tra cui il decorso del canale mandibolare a tutela del nervo alveolare inferiore.
B) foto del cranio
Opt digitale:
l’ortopantomografia è l’esame più diffuso nella valutazione preliminare di un paziente candidato alla terapia impiantare ma i limiti maggiori sono dovuti alla distorsione dimensionale variabile dal 10 al 25%, propria di questa tecnica, con una non corretta valutazione dei denti residui e della sovrapposizione di strutture anatomiche differenti.
Per Quantità ossea si intende il volume osseo presente, sia sufficiente o meno per il posizionamento della fixuture;
Facciamo riferimento alla Classificazione di C. E. Mish:
C) foto classificazione anatomica di Mish
Qualità ossea
Possiamo definire la qualità dell'osso come la sua capacità di sopportare i carichi e, quindi, anche il carico implantare.
La sua corretta valutazione passa attraverso la media delle tre componenti meccaniche dell'osso: contenuto minerale-spessore corticale e struttura trabecolare
I parametri con cui viene identificata la qualità ossea sono: "densità radiografica e la "Durezza" rilevabile clinicamente durante la preparazione del sito implantare ( Percezione tattile)
Esami diagnostici: densitometria ossea e Mineralometria (Moc)
La classificazione a cui si fà riferimento quando si parla di Qualità ossea(densità)è quella proposta da: Lekholm e Zarb del 1985
Foto D) Classificazione qualià ossea Lekholm e Zarb del 1985:
Tecnica Chirugica (Flapples Surgery):
L’Implantologia microinvasiva – Microdentistry – nuova filosofia di trattamento in implantoprotesi, in accordo con i criteri di minima invasivita’ nei confronti del paziente;
1) Non sempre necessita dell’incisione e scollamento dei tessuti molli (flapples surgery);
Fresa a Lancia: fresa iniziale, viene utilizzata per fare un’ostotomia di 5mm.
2) Utile per la preservazione delle papille, e meno traumatica;
3) Riduce la necessità di suture, permette di ottenere un intimo contatto tra tessuti molli e minimpianto, evitando la penetrazione batterica nella ferita chirurgica;
4) Riduce o elimina sia il dolore che l’edema post-operatorio;
5) Permette una rapida guarigione dei tessuti molli grazie alla biostimolazione;
6) Prepara il sito implantare con bassa velocità di rotazione delle frese, (38 girim) rispettando la struttura e la vitalità dell’osso;
7) Consente il posizionamento dei Minimpianti con minore necessità di innesti ossei o con rigenerazione realizzata contestualmente, in alternativa alle seguenti tecniche chirurgiche:
Split Crest-(tecnica della frattura intracorticale per allargare le creste alveolari strette);
E.R.E. Edentulous Ridge Expansion.(tecnica dell’espansione del processo alveolare edentulo);
R.E.O Ridge Expansion Osteotomy (tecnica dell’osteotomia mediante espansori della cresta).
8) Non richiede tempi lunghi d’attesa per posizionare la protesi sui Minimpianti, ma è possibile spesso eseguire tutto in tempi brevi 48 ore (carico immediato);
Figura 1:
Esame Clinico intra orale:
Occorre ricercare eventuali segni di malattia dei tessuti molli e degli organi della cavità orale, analisi parodontale (sondaggio), parafunzioni occlusali (bruxismo), analisi del sito implantare: palpazione e misurazione della cresta ossea, (Spessimetro osseo).
Figura 2
Figura 3
E’ stato programmato l’inserimento di due Minimpianti in sede 3.4 e 3.6, lunghi mm.12 e ø mm. 2,5 titanio (grado 5) di forma tronco conica, con spire automaschianti, transmucosi mono-componente con filettatura a connessione esagonale avvitata, a posizionamento crestale.
La forma tronco conica crea la base per un’eccellente stabilità primaria e consente l’espansione graduale delle creste sottili determinando meno stress possibile all’osso circostante.
La forma delle spire con apice quadrato permette sotto carico verticale una riduzione della forza divergente riducendo lo stress all’interfaccia osso impianto; il taglio progressivo ad andamento elicoidale con scarico del filetto all’uscita conferisce al minimpianto capacità autofilettante e autocentrante.
La superfice del minimpianto è sabbiata e mordenzata, per facilitare una profonda interazione tra la superfice dell’impianto, cellule e tessuti circostanti; la crescita ossea avviene direttamente sulla superfice del minimpianto, in modo da ottenere una migliore stabilità iniziale, da mantenere la cresta ossea marginale ad un livello elevato e da stabilizzare i tessuti molli sovracrestali.
Figura 4 – 5 – 6 - 7
In questo caso clinico, l’utilità di aver adoperato delle transumocose di guarigione dirette sui Minimpianti, ci permette di accedere più facilmente al sito impiantato, valutando lo stato di guarigione dei tessuti molli senza la necessità di riaprire i lembi e di ricondizionare i tessuti, essendo anche meno invasiva ed atraumatica rispetto ad altre tecniche chirurgiche bifasiche.
Figura 8 – 9 – 10 – 11 - 12
Tempo d’attesa tra la fase chirurgica e la connessione protesica:
Carico Ritardato: Protesi fissa definitiva o provvisoria posizionata in occlusione ad integrazione avvenuta dopo 3 mesi.
Per la presa in silicone dell’ impronta, utilizziamo un cucchiaio in resina anatomico, avvalendoci dei transfer che verranno avvitati sul minimpianto al posto della vite transmucosa, l’impronta ottenuta viene inviata in laboratorio con i dovuti analoghi e monconi in titanio.
Figura : 13 – 14 -15
I modelli in gesso antagonisti, verranno messi in articolatore a valore medio, dove riporteranno i corretti rapporti intermascellari, seguirà la modellazione anatomica la prova della struttura e la fusione dell’intero manufatto in lega aurea.
Figura :16 – 17 – 18 -19 – 20
Dopo un’accurata rifinitura, la struttura viene provata in arcata del paziente per eventuali modifiche ed accorgimenti di chiusura marginale sui monconi portanti .
In fine la struttura viene ceramizzata ed ottimizzata, per una corretta funzionalità estetica, fonetica e masticatoria.
A distanza di tre mesi dall’intervento implantare, sono state fatte delle radiografie endorali rvg da cui si è riscontrata ottima stabilità secondaria e immobilità degli impianti, integrità dei tessuti molli, buon controllo di placca e assenza di radiotrasparenze peri-implantari.
Figura : 21 - 22
Conclusioni e valutazione dell’esperienza clinica
Si è preferito utilizzare i Minimpianti in flapples surgery in alternativa alle più invasive tecniche chirurgiche.
Agli esami di controllo radiologico del nostro paziente si è riscontrato un chiaro successo implantare.
A noi sembra pertanto proponibile in presenza di analoghe difficoltà anatomiche e cliniche, l’utilizzo dei Minimpianti per la forma , per le loro spire e per la superfice implantare, e soprattutto per il particolare diametro ridotto.
La scarsa invasività della metodica utilizzata è evidente sia al momento dell’intervento sia al controllo a tre mesi dallo stesso, in quanto avendo adoperato con delle transmucose di guarigione dirette, non si ha la necessità di riaprire chirurgicamente il sito.
Dalla propia esperienza clinica ritengo, che il successo estetico-funzionale predicibile e duraturo, quale risulato sinergico di diagnosi, progettazione e materiali dentali.
Pertanto utile e proponibile uno studio appropriato di ogni caso clinico in presenza di atrofie severe, per un alta predicibilità pre - implantare, al fine di ottimizzare ogni intervento, e di poter avere ogni massimo rispetto delle strutture anatomiche da salvaguardare, migliorando le nostre tecniche chirurgiche e rendendo il nostro lavoro piu’ sicuro ed affidabile.
La deiscenza della cresta alveolare residua, avviene, come conseguenza della perdita degli elementi dentari, a seguito di processi infettivi come la malattia parodontale, traumi o varie parafunzioni.
Per quanto riguardo il Grado di Atrofia della mandibola facciamo riferimento alla classificazione di Cawood e Howell del (1988)
A) foto classificazione anatomica di Cawood e Howell 1988
Diagnosi Strumentale:
L’esame radiografico è indispensabile per poter effettuare l’inserimento di impianti nei mascellari parzialmente edentuli.
Con tale esame diagnostico radiologico, si possono ottenere importanti informazioni relative alla Qualità e Quantità dell’osso.
Inoltre è possibile individuare con sufficiente precisione le strutture anatomiche nobili da salvaguardare, tra cui il decorso del canale mandibolare a tutela del nervo alveolare inferiore.
B) foto del cranio
Opt digitale:
l’ortopantomografia è l’esame più diffuso nella valutazione preliminare di un paziente candidato alla terapia impiantare ma i limiti maggiori sono dovuti alla distorsione dimensionale variabile dal 10 al 25%, propria di questa tecnica, con una non corretta valutazione dei denti residui e della sovrapposizione di strutture anatomiche differenti.
Per Quantità ossea si intende il volume osseo presente, sia sufficiente o meno per il posizionamento della fixuture;
Facciamo riferimento alla Classificazione di C. E. Mish:
C) foto classificazione anatomica di Mish
Qualità ossea
Possiamo definire la qualità dell'osso come la sua capacità di sopportare i carichi e, quindi, anche il carico implantare.
La sua corretta valutazione passa attraverso la media delle tre componenti meccaniche dell'osso: contenuto minerale-spessore corticale e struttura trabecolare
I parametri con cui viene identificata la qualità ossea sono: "densità radiografica e la "Durezza" rilevabile clinicamente durante la preparazione del sito implantare ( Percezione tattile)
Esami diagnostici: densitometria ossea e Mineralometria (Moc)
La classificazione a cui si fà riferimento quando si parla di Qualità ossea(densità)è quella proposta da: Lekholm e Zarb del 1985
Foto D) Classificazione qualià ossea Lekholm e Zarb del 1985:
- Tipo I quasi l'intero mascellare è composto da osso compatto;
- Tipo II uno spesso strato di osso compatto riveste una parte interna di osso trabecolare;
- Tipo III Un sottile strato di osso compatto riveste ina parte interna di osso trabecolare denso;
- Tipo IV Un sottile strato di osso compatto riveste una parte interna di osso trabecolare di bassa densità:
Tecnica Chirugica (Flapples Surgery):
L’Implantologia microinvasiva – Microdentistry – nuova filosofia di trattamento in implantoprotesi, in accordo con i criteri di minima invasivita’ nei confronti del paziente;
1) Non sempre necessita dell’incisione e scollamento dei tessuti molli (flapples surgery);
Fresa a Lancia: fresa iniziale, viene utilizzata per fare un’ostotomia di 5mm.
2) Utile per la preservazione delle papille, e meno traumatica;
3) Riduce la necessità di suture, permette di ottenere un intimo contatto tra tessuti molli e minimpianto, evitando la penetrazione batterica nella ferita chirurgica;
4) Riduce o elimina sia il dolore che l’edema post-operatorio;
5) Permette una rapida guarigione dei tessuti molli grazie alla biostimolazione;
6) Prepara il sito implantare con bassa velocità di rotazione delle frese, (38 girim) rispettando la struttura e la vitalità dell’osso;
7) Consente il posizionamento dei Minimpianti con minore necessità di innesti ossei o con rigenerazione realizzata contestualmente, in alternativa alle seguenti tecniche chirurgiche:
Split Crest-(tecnica della frattura intracorticale per allargare le creste alveolari strette);
E.R.E. Edentulous Ridge Expansion.(tecnica dell’espansione del processo alveolare edentulo);
R.E.O Ridge Expansion Osteotomy (tecnica dell’osteotomia mediante espansori della cresta).
8) Non richiede tempi lunghi d’attesa per posizionare la protesi sui Minimpianti, ma è possibile spesso eseguire tutto in tempi brevi 48 ore (carico immediato);
Figura 1:
Esame Clinico intra orale:
Occorre ricercare eventuali segni di malattia dei tessuti molli e degli organi della cavità orale, analisi parodontale (sondaggio), parafunzioni occlusali (bruxismo), analisi del sito implantare: palpazione e misurazione della cresta ossea, (Spessimetro osseo).
Figura 2
Figura 3
E’ stato programmato l’inserimento di due Minimpianti in sede 3.4 e 3.6, lunghi mm.12 e ø mm. 2,5 titanio (grado 5) di forma tronco conica, con spire automaschianti, transmucosi mono-componente con filettatura a connessione esagonale avvitata, a posizionamento crestale.
La forma tronco conica crea la base per un’eccellente stabilità primaria e consente l’espansione graduale delle creste sottili determinando meno stress possibile all’osso circostante.
La forma delle spire con apice quadrato permette sotto carico verticale una riduzione della forza divergente riducendo lo stress all’interfaccia osso impianto; il taglio progressivo ad andamento elicoidale con scarico del filetto all’uscita conferisce al minimpianto capacità autofilettante e autocentrante.
La superfice del minimpianto è sabbiata e mordenzata, per facilitare una profonda interazione tra la superfice dell’impianto, cellule e tessuti circostanti; la crescita ossea avviene direttamente sulla superfice del minimpianto, in modo da ottenere una migliore stabilità iniziale, da mantenere la cresta ossea marginale ad un livello elevato e da stabilizzare i tessuti molli sovracrestali.
Figura 4 – 5 – 6 - 7
In questo caso clinico, l’utilità di aver adoperato delle transumocose di guarigione dirette sui Minimpianti, ci permette di accedere più facilmente al sito impiantato, valutando lo stato di guarigione dei tessuti molli senza la necessità di riaprire i lembi e di ricondizionare i tessuti, essendo anche meno invasiva ed atraumatica rispetto ad altre tecniche chirurgiche bifasiche.
Figura 8 – 9 – 10 – 11 - 12
Tempo d’attesa tra la fase chirurgica e la connessione protesica:
Carico Ritardato: Protesi fissa definitiva o provvisoria posizionata in occlusione ad integrazione avvenuta dopo 3 mesi.
Per la presa in silicone dell’ impronta, utilizziamo un cucchiaio in resina anatomico, avvalendoci dei transfer che verranno avvitati sul minimpianto al posto della vite transmucosa, l’impronta ottenuta viene inviata in laboratorio con i dovuti analoghi e monconi in titanio.
Figura : 13 – 14 -15
I modelli in gesso antagonisti, verranno messi in articolatore a valore medio, dove riporteranno i corretti rapporti intermascellari, seguirà la modellazione anatomica la prova della struttura e la fusione dell’intero manufatto in lega aurea.
Figura :16 – 17 – 18 -19 – 20
Dopo un’accurata rifinitura, la struttura viene provata in arcata del paziente per eventuali modifiche ed accorgimenti di chiusura marginale sui monconi portanti .
In fine la struttura viene ceramizzata ed ottimizzata, per una corretta funzionalità estetica, fonetica e masticatoria.
A distanza di tre mesi dall’intervento implantare, sono state fatte delle radiografie endorali rvg da cui si è riscontrata ottima stabilità secondaria e immobilità degli impianti, integrità dei tessuti molli, buon controllo di placca e assenza di radiotrasparenze peri-implantari.
Figura : 21 - 22
Conclusioni e valutazione dell’esperienza clinica
Si è preferito utilizzare i Minimpianti in flapples surgery in alternativa alle più invasive tecniche chirurgiche.
Agli esami di controllo radiologico del nostro paziente si è riscontrato un chiaro successo implantare.
A noi sembra pertanto proponibile in presenza di analoghe difficoltà anatomiche e cliniche, l’utilizzo dei Minimpianti per la forma , per le loro spire e per la superfice implantare, e soprattutto per il particolare diametro ridotto.
La scarsa invasività della metodica utilizzata è evidente sia al momento dell’intervento sia al controllo a tre mesi dallo stesso, in quanto avendo adoperato con delle transmucose di guarigione dirette, non si ha la necessità di riaprire chirurgicamente il sito.
Dalla propia esperienza clinica ritengo, che il successo estetico-funzionale predicibile e duraturo, quale risulato sinergico di diagnosi, progettazione e materiali dentali.
Pertanto utile e proponibile uno studio appropriato di ogni caso clinico in presenza di atrofie severe, per un alta predicibilità pre - implantare, al fine di ottimizzare ogni intervento, e di poter avere ogni massimo rispetto delle strutture anatomiche da salvaguardare, migliorando le nostre tecniche chirurgiche e rendendo il nostro lavoro piu’ sicuro ed affidabile.
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