L’importanza dell’analisi prechirurgica in presenza di varie controindicazioni relative ed assolute in implantologia

Lo studio dell’analisi prechirurgica è basato principalmente sulla ricerca delle patologie sistemiche che controindicano formalmente questa procedura chirurgica implantare.

(Foto Sistema Cardiocircolatorio)

Controindicazioni al Trattamento Implantare

Controindicazioni assolute sono quelle che impediscono l'attuazione della terapia implantare in ogni caso: grave compromissione delle condizioni di salute generale, infarto recente, ipertensione non controllata, una malattia cardiopatica in stato avanzato, le coagulopatie, malattie piastriniche, epatopatie, neuropatie.

Esistono anche controindicazioni assolute determinate da condizioni locali: Malattia parodontale non controllata e patologie delle mucose orali che devono essere bonificate prima di prendere in considerazione la possibilità di una terapia implantare.

Controindicazioni relative sono invece quelle condizioni che rendono la terapia implantare più rischiosa, quali la terapia anticoagulante, l’insufficienza coronarica, il tabagismo, il diabete, senza però pericolo per la vita del paziente, possono peggiorare la prognosi degli impianti, rendendoli meno vantaggiosi.

Controindicazioni associate al paziente dell’attuale caso clinico

• fattori di rischio per il paziente

Il paziente doveva essere attentamente monitorato, in quanto presentava diverse Controindicazioni relative ed assolute all’implantologia, quali: pregresso e recente infarto del miocardio, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, ipertrigliceredemia, l’obesità, scarsa igiene orale, la parodontopatia, l’assunzione di anticoagulanti e l’abitudine tabagica, tutti questi fattori influenzano negativamente i processi di guarigione che seguiranno gli interventi chirurgici necessari dalla bonifica dell’arcata inferiore, al rimodellamento osseo della cresta edentula ed al successivo intervento implantare e la successiva osteointegrazione.


INTRODUZIONE

I fenomeni atrofici che interessano i processi alveolari mandibolari in corrispondenza dei siti edentuli raggiungono spesso entità tali da rendere insidiosa una riabilitazione protesica sostenuta da impianti
É stato dimostrato che questi processi, pur nella grande variabilità individuale, seguono dei modelli molto simili tra loro, e sono pertanto classificabili in modo abbastanza preciso secondo le varie classificazioni proposte dalla letteratura;
tra queste ricordiamo quella di Cawood & Howell del 1988, per i mascellari atrofici con indicazioni differenti al trattamento chirurgico.

(Foto 1: Classificazione di Cawood&Howell del 1988)

Inoltre, l'estrazione dei premolari e dei molari causa un riassorbimento dell'osso alveolare, diminuendo ancora l'osso disponibile per un eventuale intervento implantare, a ciò si aggiunge il riassorbimento infiammatorio cui può essere stato soggetto l'osso alveolare mandibolare.
Per tanto la deiscenza della cresta alveolare residua, avviene come conseguenza della perdita degli elementi dentari a seguito di processi infettivi, come la malattia parodontale , lesioni periapicali di origine endodontica , traumi e carie destruenti.

Diagnosi strumentale:

L’esame radiologico è indispensabile per poter effettuare l’inserimento di impianti
endoossei nella mandibola atrofica parzialmente o totalmente edentuala.

L’ortopantomografia digitale pur restando l’elemento diagnostico più utilizzato nella valutazione preliminare, non può soddisfare le nostre esigenze cliniche del caso in oggetto da riabilitare;

Le indagini di ultima generazione ci proiettano verso la TC. Cone Beam 3d per ottenere maggiore predicibilità all’intervento chirurgico implantare ed importanti informazioni relative alla quantità e qualità (densità) dell’osso disponibile, con cui è possibile individuare con sufficiente precisione le strutture anatomiche nobili da salvaguardare, tra cui il decorso del canale mandibolare a tutela del nervo alveolare inferiore ed il suo prolungamento che si ramifica all’altezza del forame del nervo mentoniero che innerva la zona del mento.



Nel mese di Ottobre 2012, presso il mio studio Odontoiatrico, si sottopone alla mia osservazione un paziente di anni 44 di sesso maschile, con pregresso e recente infarto del miocardio, veniva sottoposto da Coronografia ad intervento di Stent-coronarico nel mese di Settembre 2012 ed in trattamento farmacologico con Anticoagulanti;


( Foto 2 Rx-Opt. Iniziale)

All’esame obiettivo dentale si rileva una grave parodontopatia generalizzata: presenza di placca e tartaro, livello di igiene orale scarso e mobilità dentaria di alcuni elementi pilastro sottostanti ad una protesi cementata di tipo fissa.

Si evince una sintomatologia dolorosa, presente da diversi mesi, con difficoltà masticatoria ed ipertrofia gengivale, sanguinamento e mobilità dell’intero manufatto protesico, affetto prevalentemente da parodontopatia generalizzata ed ipersensibilità;

Dalla ortopantomografia digitale si evidenzia:
Grado di parodontopatia elevata degli elementi dentari residui 4.5-4.4-3.3-3.4-3.5 e 2 impianti conici Premium integri in zona 4.6-3.6 inseriti nell’ 2006 che non presentano spazi di radiotrasparenza perimplantare ne segni d’infiammazione;

Previa presa di impronte da studio, vallo di chiusura in cera, foto del caso del paziente, nonché esami di laboratorio ematochimici;


Pertanto, si decide di effettuare una bonifica dell’arcata mandibolare, con avulsione dei denti parodontopatici, raschiamento alveolare tamponamento con fibrina e sutura in seta.

(Foto 3 - Bonifica del cavo orale con sutura in seta SILK - Sweden&Martina)

• Dall’anamnesi patologica remota emerge:

Il paziente nel mese di settembre del 2012 si è sottoposto ad intervento chirurgico di angioplastica coronarica transluminale per cutanea sul ramo intermedio e su arteria circonflessa con impianto di stent des. La diagnosi di ricovero evidenziava una coronopatia ostruttiva bivasale, da recente infarto miocardico. Dall’ anamnesi fisiologica risultava: paziente iperteso, ipercolesterolemico, ipertrigliceredimia, modesto fumatore in sovrappeso, con insorgenza di crisi di angor. Nel successivo decorso clinico il paziente è rimasto asintomatico per Angor, dispnea e cardiopalmo e non si sono verificate modificazioni elettrocardiografiche di tipo ischemico, né alterazioni degli enzimi cardiospecifici. Si raccomandava abolizione totale del fumo di sigaretta. Nel 2006, dal punto di vista Odontoiatrico il paziente veniva curato e bonificato con interventi chirurgici di rialzi bilaterali dei seni mascellari ed impianti e riabilitato con protesi cementate a protesi circolari fissi in arcata superiore ed inferiore.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI NEL PAZIENTE CARDIOPATICO

E' necessario escludere dal trattamento implantologico i cosiddetti pazienti a rischio. Vengono compresi in questo gruppo i pazienti che presentano uno stato di salute tale da condannare al fallimento un eventuale intervento, e i pazienti nei quali un intervento chirurgico di questo tipo potrebbe determinare un peggioramento del quadro generale. Gli attuali progressi della medicina fanno sì che un numero sempre maggiore di pazienti con patologie sistemiche importanti sotto controllo richiedano le nostre cure. Il trattamento di questi pazienti richiede un'attenzione particolare, e rende spesso necessario un contatto scritto con il medico curante prima del trattamento implantologico.

Insufficenza coronarica
Si tratta di quei pazienti nei quali una circolazione coronarica deficitaria non riesce a coprire il fabbisogno di ossigeno del miocardio. Questo determina una anossia delle cellule del miocardio, che si manifesta di solito in occasione di uno sforzo. Questo danno cellulare a carico del miocardio può determinare in un primo tempo degli attacchi di angina pectoris e in seguito l'infarto del miocardio, quando la lesione diventa irreversibile e determina la necrosi delle cellule del miocardio stesso.

Infarto del miocardio
Corrisponde alla necrosi massiva del muscolo cardiaco causata dall'ischemia data dall'ostruzione di un’arteria coronarica da parte di un trombo. Dal punto di vista clinico l'infarto del miocardio è caratterizzato da una crisi anginosa con dolore intenso prolungato, irradiato al torace ed agli arti superiori, che non recede dopo l'assunzione di trinitrina. L'elettrocardiogramma permette di confermare la diagnosi e di valutare l'estensione della lesione e la sua localizzazione. Gli esami di laboratorio mostrano infine un aumento del tasso di creatinfosfochinasi (cpk) e delle transaminasi.

Trattamento implantologico nei Cardiopatici

E’ necessario evitare qualsiasi intervento nei pazienti colpiti nei tre mesi precedenti da una crisi di angina pectoris o da infarto. Nei pazienti nei quali tali affezioni risalgono ad almeno sei mesi prima, è possibile inserire degli impianti, a patto di prendere quelle precauzioni che qualsiasi intervento di chirurgia orale richiede in questi pazienti:

• Prendere contatto per iscritto con il medico curante ed il cardiologo;
• Evitare qualsiasi stress emotivo (paura dell’intervento) che determina un aumento della secrezione di adrenalina e quindi aumenta il consumo di ossigeno da parte del miocardio.
• Prescrivere, se necessario, un ansiolitico o un sedativo;
• Utilizzare siringhe aspiranti per l’anestesia locale;
• Evitare l’uso del vasocostrittore, anche se una bassa concentrazione di adrenalina (1/80.000 in soluzione anestetica classica al 2% ) è ammessa da alcuni autori;
• Controllare il tasso di protrombina che risulta alterato dalla terapia anticoagulante e che dovrebbe essere compreso tra il 30% e il 40%, per consentire l’intervento chirurgico senza un eccessivo rischio di emorragia;
• Effettuare l’intervento chirurgico in modo delicato e atraumatico così da minimizzare l’ansia del paziente;
• Non prescrivere farmaci che contengano acido acetilsalicilico o fenil-butazone e suoi derivati, poiché potenziano l’effetto anticoagulante.

In conclusione, l’insufficienza coronarica non rappresenta una controindicazione assoluta alla chirurgia implantare, anche se richiede un approccio meditato e adattato al caso specifico.



MATERIALI E METODI

Nella settimana che precede l'intervento chirurgico implantare dell’arcata inferiore, in collaborazione con il proprio cardiologo, il paziente manteneva la sua terapia farmacologica, consentendo alla sospensione di Asa dalla doppia terapia con Anticoagulanti/antiaggreganti, poiché erano appena trascorsi solo 3 mesi dall’intervento di Stent/coronarico!

• Cardioaspirin 100mg. (Asa) sospensione almeno 5 giorni prima l’intervento;
• Efient 10mg. - Mantenendo (Antiaggregante piastrinico)
• Con terapia antibiotica di sostegno di Velamox da 2 gr. compresse , da assumere due ore prima dell'intervento e per i 5 gg. successivi, come copertura alle eventuali infezioni post-chirurgiche, al fine di evitare la compromissione del processo di osteointegrazione;
• Continuando l'assunzione di farmaci quali: Pantorac (gastroprottetore per lo stomaco), Imegy 10/40mg. ( ipocolesterolemico); Triatec 5 e Tenormin ¼ 25mg. (antipertensivo) 
• Si consigliava di astenersi dall'uso di fumo!
  

Il fumo viene pertanto considerato un importante fattore di rischio, a causa dei suoi effetti inibitori sulla mineralizzazione ossea, sull'attività immunitaria e sul microcircolo ematico, con ritardi di guarigione delle ferite, sulla rivascolarizzazione degli impianti e sull'attività osteoblastica.


( Foto 4 T.C. Cone Beam 3d con dima radiologica )
Per la diagnostica pre-operatoria è stata richiesta al paziente una T.C. Cone beam 3d della Mandibola inferiore (immagini acquisite mediante scansioni con dima radiologica con punti di repere)

( Foto 5 – scansione della TC cone Beam 3d )

Da questo si evidenzia che l'arcata inferiore è strutturalmente più delicata dopo l’intervento di bonifica, avendo una morfologia ossea con trabecolatura di media densità ossea. Ciò comporta un rimaneggiamento maggiore e un'aumentata atrofia ossea per mancanza di vari elementi dentari.


( Foto 6 - Esame clinico intraorale pre-chirurgico implantere )

PROCEDURA CHIRURGICA:

Il paziente veniva sottoposto a sedazione cosciente alla presenza dello specialista in Anestesia e Rianimazione con:

Midazolam i.v. a dosi refratte da ( ca 1mg.) totale di 3mg.
Ranitidina i.v. 50 mg.
Fentamile a dosi refratte ( 25 mg.) totale 50 mg.
Iodizzazione di tutta l'arcata mandibolare inferiore da trattare;

• Anestesia locale di superficie di Mepivacaina al 2% con adrenalina 1:80.000, utile per interventi di media e lunga durata, nella pratica e nei casi in cui è richiesto un controllo del sanguinamento locale in chirurgia odontoiatrica;
• Incisione con bisturi avente una lama n°15, sulla sella al centro della cresta, per aver accesso alla parete da impiantare sono stati utilizzati degli scollaperiosti quali il Prichard n°3 ed un Molt n°9, determinando così un lembo mucoso a spessore totale ed esposizione della sola base ossea, senza incisioni di rilascio verticali¬;
• Una dima chirurgica in resina, precedentemente costruita in laboratorio dall'odontotecnico;
• Frese chirurgiche calibrate ad irrigazione interna, con stop di profondità, per mezzo di un micromotore da Implantologia a basso regime di giri (375 rpm.) con un torque pari a 56 Newton e con utilizzo di acqua fisiologica (sodio cloruro 0,9%) raffreddata, per evitare surriscaldamento e necrosi ossea.L'intervento ha previsto l'utilizzo nella mandibola inferiore di quattro impianti cilindrici Premium in titanio di altezza H. 7,0-8,5-11,5mm. e di Ø 3,30 - 4,25- 5,00 mm. permettendo di utilizzare al meglio l'osso disponibile aumentando la superficie di contatto e riducendo le forze applicate a causa della media densità ossea presente nella mandibola atrofica.

Procediamo con l'inserimento degli impianti cilindrici sterili, prima per mezzo di avvitatore digitale lungo e, successivamente per mezzo di un cricchetto dinamometrico, avente un mounter connesso all'impianto, imponendo un torque d’inserzione compreso tra 30-35 newton.


( Foto 7-8 Avvitamento con trasportatore e cricchetto dinamometrico Sweden&Martina )

Così facendo, imponiamo una forza misurata per stabilizzare l'impianto in situ, conferendo quella giusta stabilità primaria, necessaria ad una giusta osteointegrazione.


(Foto 9-10 Visione intraoperatoria dell’ impianto cilindrico Premium Straight Sweden&Martina)



RISULTATI

Tali impianti cilindrici Premium Straight, sono stati inseriti in situ con estrema delicatezza, in modo atraumatico, tale tecnica chirurgica è molto legata alla sensibilità ed alla manualità durante la fase di inserzione dell'impianto al fine di assicurare la stabilità primaria della fixuture.


Tutti gli impianti che si orientano verso l'osteointegrazione sono posizionati a livello dell'osso, sono sigillati da una vite chirurgica in titanio e sono stati coperti mediante un lembo muco periosteo con sutura in seta naturale plurifilamento intrecciata rivestita in silicone non assorbibile (SILK Sweden & Martina); Questa tecnica implantare è chiamata “messa a riposo” o “tecnica sommersa”, prevedendo la fase di osteointegrazione, per almeno tre mesi successivi alla data dell'intervento.

Struttura degli Impianti SWEDEN&MARTINA

Il sistema implantologico dentale Premium-Kohno ha un’esperienza storica vastissima ed è diventato il punto di riferimento per migliaia di medici Implantologi. L’impianto Premium è caratterizzato da fixture a vite a corpo cilindrico con emergenza coronale dritta Straight con apice a progressione conica caratterizzata da tre profonde tacche apicali, le incisioni apicali consentono di scavare l’osso, offrendo tre zone di decompressione e sfogo per i frustoli ossei, e migliorano la stabilità primaria, aumentando al tempo stesso l’antirotazionalità durante le manovre di avvitamento e svitamento delle componenti ad esso connesso nella seconda fase chirurgica.

Gli impianti Premium cilindrici Straight rappresentano una soluzione estremamente versatile ed idonea a risolvere tutte le problematiche implanto-protesiche in quanto disponibili in un ampia gamma di diametri, lunghezze e superfici.


La superficie ZirTi dell’impianto è una superfice nanostrutturata, sabbiata con ossido di zirconio e mordenzata con acidi minerali, decontaminata a plasma freddo. La rugosità e la morfologia conferisce alla fixture la superficie ideale a favorire l’aggregazione piastrinica, che si trasforma rapidamente in colonizzazione osteoblastica, con organizzazioni osteoniche a contatto dell’impianto. La superficie ZirTi si è dimostrata un sub-strato favorevole alla ricrescita cellulare tale da promuovere adeguatamente la differenziazione. Le soluzioni protesiche sono numerosissime e garantiscono un elevato contenuto estetico.


(Foto 11 - Sutura in seta intrecciata SILK Sweden&Martina)



DISCUSSIONI

Nonostante la presenza di una vasta serie di controindicazioni all'implantologia, dalla volontà manifestata del paziente di voler impegnarsi a bonificare la sua precaria situazione dell'intero apparato masticatorio, si è deciso di riabilitare il paziente in arcata inferiore con sei impianti cilindrici Premium Straight in titanio, ripristinando in questo modo, una corretta anatomia. A tutto ciò farà seguito una riabilitazione dell’intera arcata inferiore, con protesi fissa circolare, cosi ripristinando la funzione masticatoria, fonetica ed estetica. Dopo la fase iniziale di integrazione e di successiva osteointegrazione, le fixture sono state posizionate nell'osso senza carichi occlusali per un periodo di tre mesi. Fiduciosi di aver operato con scrupolosità e professionalità, prevenendo ogni eventuale situazione, che possa arrecare danni iatrogeni al paziente, rimaniamo in attesa che il tempo di guarigione faccia il suo corso.

( Foto 12 - Monconi in titanio parallelizzati in laboratorio ed avvitati )


( Foto 13-14 Struttura protesica in lega ceramica)

Controllo radiografico a 6 mesi (Ottobre 2013) dall’intervento chirurgico implantare:

Dalla documentazione diagnostica di ortopantomografia in tecnica digitale, emerge l'avvenuta inserzione dei 4 impianti in titanio in arcata inferiore e di altri 2 impianti inseriti nel 2006, considerando quali indici di successo quelli di:

1. Assenza di spazi di radiotrasparenza perimplantare;
2. Immobilità degli impianti;
3. Assenza di sintomi e segni persistenti di infiammazione;
   

( Foto 15 Rx- opt. a 6 mesi dall’intervento chirurgico implantare)



CONCLUSIONI

Concludiamo affermando l’estrema importanza di una preventiva ed attenta anamnesi prechirurgica, al fine di poter candidare alla chirurgia implantare anche un paziente particolarmente compromesso da varie patologie sistemiche compensate, e da numerose controindicazioni relative ed assolute. Indispensabile il consenso agli interventi chirurgici implantari per tutti i pazienti con malattie cardiovascolari e portatori di protesi valvolari da parte del proprio cardiologo, ed ancor più utile la presenza dell’anestesista in fase d’intervento. Ottimizziamo le fasi dell'intervento chirurgico con l’ausilio di una diagnostica radiologica di ultima generazione quale la TC. Cone Beam 3d. In tal modo permetteremo la realizzazione di una riabilitazione protesica di tipo fisso in arcata inferiore supportata da Impianti Premium Straight, migliorando i disagi psicologici di un paziente candidato ad una protesi convenzionale ad uno stile di vita migliore e più confacente.