Protesi totale neuromuscolare in paziente con paralisi facciale

Il presente caso clinico vuol portare un contributo alla conferma della validità della metodica neuromuscolare, mutuata da Bernard Jankelson con le dovute modificazioni dal dr. Ruggero Cattaneo e dal suo tecnico sig. Roberto Fiora, nel trattamento di casi clinici complessi.

Trattasi di paziente di sesso femminile, 78 anni di età, affetta da paralisi facciale sinistra di tipo periferico da colesteatoma dell’orecchio. La paziente si è presentata presso il mio studio per fare una nuova protesi in quanto non era mai riuscita a portare la precedente fatta dopo che le erano stati estratti gli ultimi denti.

Nelle foto n°1 e n°2 come si presentava alla mia osservazione la paziente, senza protesi, a bocca chiusa e aperta.

E’ stata rilevata una prima impronta in alginato sotto TENS che ha portato alla costruzione di portaimpronta individuali leggermente più corti rispetto ai margini di inserzione muscolare rilevati. Questo per permettere al materiale usato per la seconda impronta, la resina mioprint, di superare il bordo del portaimpronta e delimitare con assoluta precisione la zona di inserzione muscolare, corrispondente al punto di passaggio fra gengiva aderente e mucosa alveolare. In questo modo il tecnico avrà ben chiari i punti dove dover posizionare i bordi della protesi.

Dal modello in gesso così ottenuto il tecnico realizza le basi in resina, avendo cura di posizionare un vallo in cera alto 18 mm. sulla base inferiore, che farà da guida, al contrario di altre metodiche che utilizzano archi facciali, assiografi ed articolatori individuali, alla costruzione della protesi. Il vallo in cera viene modellato con il paraboloide, annesso al terminus, che ha la forma della sfera di Monson, racchiudendo quindi in se le curve di von Spee e di Wilson. Il paraboloide viene posizionato con le estremità posteriori su i due trigoni, cosa che porta ad evidenziare come molte bocche siano asimmetriche e che i montaggi debbano rispettare tale asimmetria. I 18 mm.di altezza della cera dovrebbero, per puro calcolo statistico, portare il bordo incisale inferiore a sporgere circa mm.1,5 dal vermiglio. Nel caso questo non si realizzasse basta correggere il vallo, aggiungendo o togliendo cera, sempre modellando con il paraboloide. Una ulteriore correzione puo’ essere necessaria per parallelizzare il piano occlusale con la linea bipupillare. In questo caso tutto questo non è stato necessario, anche perché le motivazioni estetiche sono l’ultima cosa che ha portato la paziente dal dentista. Per quanto riguarda il vallo superiore, che non ha nessuna importanza per la costruzione della protesi, è importante che non sia troppo alto per non interferire, innescando movimenti deflettenti, con la registrazione del rapporto mandibolo-cranico. Nelle foto 6-7-8 è mostrata la registrazione del rapporto mandibolo-cranico della paziente ottenuto con la resina mioprint dopo pochi minuti di TENS.

Risulta evidente una franca terza classe con notevole asimmetria tra le parti destra e sinistra. L’ulteriore operazione consisterà nella valutazione, con metodica piezzografica, della spazio di conflitto tra lingua e guance. In altre parole,dovremo rilevare lo spazio necessario alla lingua ed alle guance in modo che queste non interferiscano con la protesi, dislocandola durante la funzione. Senza scendere in particolari operativi, oggetto di altre discussioni, vi mostro i risultati del caso in esame.

E’ interessante notare come, in caso di paralisi facciale sinistra, la lingua lavori solo a destra. Questo è dovuto alla paralisi del buccinatore sinistro che non può agire rimescolando il cibo tra le arcate. La paziente mastica infatti solo sul lato destro. Risulta evidente che un montaggio tradizionale non può certo tener conto di questi problemi, non arrivando neppure ad ipotizzarli. Nelle foto seguenti il montaggio del modello inferiore, modello guida, sul terminus. Tale montaggio riflette i dati rilevati con la piezzografia: spazio abbondante per i denti a sinistra dove manca qualsiasi interferenza muscolare e linguale, spazio scarso a destra.

Le foto seguenti ( 15-16-17-18 ) mostrano le protesi finite.

E’ incredibile sottolineare come la paziente fosse anche soddisfatta dell’estetica raggiunta in quanto, a suo dire, finalmente la guancia sinistra non si presentava più eccessivamente incavata: Il presente caso clinico evidenzia le enormi possibilità della metodica neuromuscolare nel trattamento di casi clinici complessi. BIBLIOGRAFIA: 1) Balercia L., Occlusione Neuro Mio Posturale, Ed. Futura, San Benedetto del Tronto, 1995. 2) Cattaneo R., Dispensa del corso di “Gnatologia Neuromuscolare, T.E.N.S., Elettromiografia, Interpretazione dei tracciati Kinesiografici, Ed. Futura, San Benedetto del Tronto. Appunti del corso teorico-pratico di “Protesi Mobile Totale Neuromuscolare. 1) Ferrante A., Terapia miofunzionale, Ed. Futura, San Benedetto del Tronto, 1997. 4) Garliner D., Importanza di una corretta deglutizione, Ed. Futura, San Benedetto del Tronto, 1996. 5) Cattaneo R., Sulla dinamica della deglutizione, IAPNOR 2001, N°2, pag.7-18. 6) Alessandri T., Aspetti funzionali della deglutizione in protesi totale, IAPNOR 2001, N°1, pag. 25-36. 7) Alessandri T., Utilizzo della piezzografia come piano di occlusione e spazio libero di funzione in protesi totale, IAPNOR 2001, N°2, pag.23-29.