Cisti del mascellare

• Preparazione del campo operatorio con materiale rigorosamente sterile e con la disinfezione sia della cavità orale sia della cute circostante. 
• Anestesia locale (plessica) con mepivacaina 2% e con vasocostrittore (adrenalina1:50.000). [foto 2]
• Incisione di un lembo trapezoidale a tutto spessore della mucosa vestibolare. L’incisione orizzontale è stata praticata nella gengiva marginale (intrasulculare), mentre le due incisioni vestibolari di scarico nelle zone del 24 e 14. [foto 3] 
• Scollamento del lembo mucoperiosteo a tutto spessore dal 24 al 14 con conseguente scheletrizzazione.[foto 4,5,6,7,8]
• Corticotomia della teca ossea vestibolare che ricopre la cisti con pinza ossivora e frese da osso.
• Ampliamento della breccia ossea.
• Scollamento e asportazione della sacca cistica in toto dal tessuto osseo circostante (ci si avvale in tale manovra dell’uso di pinzetta emostatica, e mantenendo una certa trazione, di cucchiai smussi procedendo con la massima cura a distaccare la cisti, per non correre il rischio di lasciare in situ residui di tessuto epiteliale che potrebbero essere causa di recidiva).[foto 9] 
• Apicectomia di 11-12-21-22 (preliminarmente trattati endodonticamente per via ortograda) con sezione obliqua a becco di flauto.
• Regolarizzazione degli spigoli ossei residui.
• Curettage chirurgico della cavità residua sino ad essere certi che nessun residuo epiteliale sia rimasto adeso alla parete ossea. Ripetuti lavaggi con soluzione fisiologica e antibiotico (rifampicina per uso locale) [foto 11].
• Chiusura del lembo suturando con seta 3/0 a punti staccati (iniziando dall’angolo del lembo).[foto 12,13,14,16]
• Infiltrazione nel vestibolo superiore di cortisonico (Soldesam) per ridurre l’edema [foto 15].
• Riposizionamento del ponte preesistente.[foto 17]
  

La paziente era tenuta sotto terapia antibiotica, antinfiammatoria e sciacqui con collutorio di clorexidina per 7 giorni (onde prevevenire le sovrainfezioni e dominare il dolore postoperatorio) dopo di che si rimuovevano i punti di sutura. Si programmavano controlli a distanza di tempo per valutare la corretta guarigione (progressiva neoformazione di tessuto osseo e assenza di recidive). Il reperto chirurgico [foto 10] veniva inviato in laboratorio per l’accertamento istologico che confermava il sospetto diagnostico di cisti radicolare.


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C L A S S I F I C A Z I O N E I S T O – P A T O L O G I C A
DELLE CISTI DELLA REGIONE ORALE (O.M.S.- Pindborg e coll) [24]

1--CISTI (DI ORIGINE) INFIAMMATORIE

1.1 cisti radicolari (varietà cliniche: apicali, laterali e residue)


2--CISTI DA ANOMALIE DI SVILUPPO (DISEMBRIOGENETICHE)

2.1--ODONTOGENE
2.1.1 cisti follicolare (o cisti dentigere)-varietà clinica: cisti da eruzione
2.1.2 cheratocisti (o cisti primordiali)
2.1.3 cisti gengivale dei neonati (o perle di Epstein)
2.1.4 cisti odontogena calcificante
2.1.5 cisti periodontale laterale
2.1.6 cisti gengivale degli adulti

2.2-- NON ODONTOGENE
2.2.1 cisti del dotto naso palatino (o cisti del canale incisivo)
2.2.2 cisti globulo-mascellari
2.2.3 cisti naso-labiali (o cisti naso-alveolari)
2.2.4 cisti mediane mandibolari, c. mediane palatine, c. mediane alveolari.

3--PSEUDOCISTI anche se incluse tra le cisti in quanto cavità che si espandono, in realtà non possono essere considerate vere e proprie cisti in quanto sono prive di epitelio di rivestimento [4], [5], [6] :
3.1 cisti ossee solitaria (traumatica, semplice, emorragica )
3.2 cisti ossee aneurismatiche.

4--CISTI DEI TESSUTI MOLLI
4.1 Mucocele: a) delle gh. saliv. min. (cisti mucosa)
b)mucocele della gh. sottolinguale (ranula)
4.2 cisti branchiali
4.3 cisti dermoidi
4.4 cisti del dotto tireo-glosso
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DEFINIZIONE DI CISTI
Le cisti sono per definizione cavità patologica (dal greco kistis= vescica) rotondeggianti delimitate da una membrana formata da uno strato epiteliale (pluri o mono stratificato) rivolto verso la cavità cistica e da uno strato connettivale rivolto verso il circostante tessuto osseo a esso adeso. Sono ripiene di un contenuto liquido o semiliquido.
La loro caratteristica consiste in una crescita lenta ed espansiva, la cui causa è il continuo aumento (a volte fasico) della pressione interna
FREQUENZA DELLE DIFFERENTI CISTI
Le cisti a genesi infiammatoria si riscontrano con una percentuale del 80% rispetto alle altre cisti, seguono nella percentuale del 19% le cisti disontogenetiche (11% cisti follicolari, 8% cheratocisti) e nell’1% le altre cisti.
Le cisti radicolari e follicolari si riscontrano soprattutto nel 1° e 3° decennio, le cheratocisti nel 3° e 5° decennio (estremamente rare nel primo decennio).

1 CISTI INFIAMMATORIE

1.1 CISTI RADICOLARI
(varietà cliniche: cisti radicol. apicali, c. radicol. laterali, c. radicol. residue)

a) Le cisti radicolari apicali sono le più frequenti ad osservarsi fra tutte le cisti dei mascellari e si riscontrano con maggior frequenza nel mascellare superiore; il sesso maschile risulta più colpito rispetto al femminile e l’età maggiormente coinvolta è tra 30 e 40 anni [4].
ETIOLOGIA
Le cisti radicolari si sviluppano all’apice di un dente (la cui polpa è necrotica) [3] colpito da parodontite apicale cronica granulomatosa. Per lo sviluppo delle cisti è tuttavia necessaria in seno al granuloma la presenza dei residui epiteliali di Malassez.
PATOGENESI
Tali residui epiteliali di Malassez (derivati dalla guaina di Hertwig che è la parte periferica dell’organo dello smalto deputata allo sviluppo delle radici dentali) sotto lo stimolo del processo infiammatorio cronico apicale iniziano una attività ipertrofica iperplastica e tendono così ad occupare la parte centrale del granuloma apicale.

FORMAZIONE DELLA CISTI
le cellule epiteliali più periferiche a contatto del tessuto granulomatoso continuano a moltiplicarsi, mentre quelle più centrali vanno incontro a fenomeni di lisi per deficit nutrizionali: le diverse microcisti vicine confluiscono realizzando in questo modo il granuloma cistico che continuando ad accrescersi si trasforma in cisti radicolare.
Questa ( a causa del continuo formarsi del contenuto liquido per fenomeni di autolisi e di richiamo di liquidi per una maggiore pressione colloido-osmotica), si accresce lentamente, ma in modo progressivo e continuo in direzione centrifuga a spese del tessuto osseo circostante che viene man mano distrutto per riassorbimento ( secondo le linee di minore resistenza). Risulta pertanto chiaro come il granuloma apicale (con i residui epiteliali di Malassez), il granuloma cistico e la cisti radicolare altro non siano che espressioni successive di uno stesso processo infiammatorio cronico a carattere produttivo, originato dalla necrosi pulpare di un elemento dentale [3], [4], [5], [6], [7].

ANATOMIA PATOLOGICA
Il contenuto della cisti è in genere un liquido di color giallo citrino, ricco di cristalli di colesterolo; può assumere colorazione brunastra per avvenuta emorragia oppure colore giallo verdastro se la cisti è andata incontro a suppurazioni ripetute [3] [4] [5] [6]. Istologicamente la parete della cisti è costituita da capsula di tessuto connettivo denso e da epitelio pavimento pluristratificato non cheratinizzato.
Il granuloma è una reazione tissutale infiammatoria, che presenta infiltrazione dominata da linfociti e plasmacellule, capsula connettivale, funicoli epiteliali pluristratificati (20-40%)

DECORSO CLINICO DELLE CISTI RADICOLARI APICALI
Le cisti radicolari presentano un aumento di volume lento e progressivo.
Le cisti radicolari dei denti anteriori superiori in genere si estendono verso il vestibolo, mentre quelle dell’incisivo laterale superiore frequentemente si estendono verso il palato. Tali cisti possono :
-estendersi nella cavità del seno mascellare (molari e premolari superiori) con conseguenti sinusiti,
- provocare un sollevamento del pavimento del naso (incisivi superiori),
- compressione del canale lacrimale (canino superiore).
Le cisti della mandibola possono provocare una frattura spontanea della mandibola o compressione del nervo alveolare inferiore.

DIAGNOSI
La sintomatologia, assente nella fase iniziale(periodo di latenza), è negli stadi successivi abbastanza esplicativa (deformazione, crepitazione pergamenacea, spostamento dei denti).
L’esame radiografico mette in evidenza un’immagine radiotrasparente, per lo più uniloculare di forma tondeggiante, di dimensioni 5-12 mm, delimitata da un contorno netto; a differenza del granuloma che non oltrepassa determinate dimensioni e non ha dei margini ben definiti.
b)CISTI RADICOLARI "LATERALI" o CISTI PARADENTALI
Cisti che si sviluppa (vicino al margine cervicale) lateralmente alla radice di un dente vitale in seguito ad un processo infiammatorio in una tasca parodontale.
Una forma tipica è la cisti paradentale distale al 3° molare inferiore (storia di pericoroniti frequenti)
c) VARIETA’ CLINICHE DELLE CISTI RADICOLARI: CISTI RESIDUE
Sono cisti radicolari non asportate dopo avulsione incompleta del dente dal quale sono originate e pertanto sono sempre in rapporto con un alveolo vuoto [3].


2 CISTI DA ANOMALIE DI SVILUPPO
2.1-- ODONTOGENE

2.1.1 CISTI FOLLICOLARI (O DENTIGERE)

Trattasi di cisti che ingloba la corona ed è attaccata al colletto di un dente non erotto.
Sono meno frequenti delle cisti radicolari. Si sviluppano nell’età giovanile (più frequentemente tra i 10 e 25 anni) nel sesso maschile e maggiormente [15] nel mascellare superiore. I denti più interessati sono i canini superiori e i denti del giudizio nel mascellare inferiore.

ETIOPATOGENESI
Le cisti follicolari derivano dalla trasformazione cistica del sacco o follicolo dentale nel periodo del suo sviluppo; ciò comporta la mancata eruzione del dente che si trova costantemente all’interno delle cisti.
A seconda del periodo di sviluppo del dente si possono formare :
1) cisti follicolari >germinali (cisti da eruzione) con dente non completamente formato.
2) cisti follicolari> da dente incluso con dente completamente sviluppato.
Alcuni autori ipotizzano come primum movens fattori diversi: l’infettivo,
lesioni infiammatorie del germe dentale, il traumatico e il fattore
costituzionale [4], [12], [13], [14], [15].
Per un meccanismo osmotico [12], sotto la spinta di un liquido caratterizzato dalla presenza di cristalli di colesterina, il sacco follicolare può dilatarsi invadendo le regioni vicine con maggiore o minore estensione.

ANATOMIA PATOLOGICA
La cisti follicolare ha contorni netti, tipicamente ha nel suo interno la corona di uno o più denti in uno stadio più o meno avanzato di sviluppo, mentre le radici sono sempre al di fuori contraendo rapporti col tessuto osseo circostante [10], [11].

SINTOMATOLOGIA
È simile a quella delle cisti radicolari.
La diagnosi differenziale con quest’ultime si fa con l’ausilio della radiografia che rivela all’intorno della cavità cistica un dente in stadio più o meno avanzato di sviluppo; oltre all’età giovane del paziente e alla mancanza del dente corrispondente sull’arcata.
TERAPIA chirurgica [12] [17] [18] [19] ricalca fedelmente quelle delle cisti radicolari.

a) VARIETA’ CLINICA DI CISTI FOLLICOLARE: CISTI DA ERUZIONE DENTALE
Trattasi di cisti che circonda la corona di un dente in eruzione, giace parzialmente fuori dall’osso ed è delimitata da epitelio squamoso non cheratinizzato. In pratica è una forma di cisti dentigera che è situata, però, nei tessuti molli, esternamente rispetto all’osso, trasparente di colore azzurrognolo
Clinicamente si presenta come un rigonfiamento sotto la gengiva dove eromperà il dente. Si osservano per lo più contemporaneamente alla prima dentizione in corrispondenza dei denti laterali e dei canini.


2.1.2 CHERATOCISTI (o CISTI PRIMORDIALE)

Trattasi di cisti disontogenetica localizzata nei mascellari a livello del tessuto di sostegno dentale oppure distalmente ai denti del giudizio.
Origine: non hanno alcun rapporto con il processo di formazione dell’apparato masticatorio, ma risultano da residui epiteliali dell’odontogenesi residuati nei mascellari (lamina dentale).
Si riscontra con maggiore frequenza nel 2°- 3°- 5° decennio, sesso maschile, maggiormente nell’angolo della mandibola (50%), nessuna relazione con i denti.
Istologicamente: l’epitelio che ricopre le pareti delle cisti infatti è di tipo pavimentoso stratificato cheratinizzato come quello della cute e il contenuto cistico è costituito da materiale biancastro, cheratina (proveniente dalle cellule epiteliali sfaldate) Clinicamente: asintomatica.
Radiologicamente: si presentano come aree di rarefazione mono o
policistiche.
Tali cisti presentano un’elevata tendenza alla recidiva (60%).
La diagnosi differenziale con l’ameloblastoma si effettua con l’esame istologico.

2.1.3 CISTI GENGIVALI DEI NEONATI (PERLE DI EPSTEIN)

Trattasi di piccole cisti che si sviluppano dai resti di cellule epiteliali nella mucosa alveolare dei neonati. Raramente si riscontra oltre i tre mesi.
Clinicamente: noduli bianchi o giallastri nelle aree della mucosa alveolare dove eromperanno i denti.

2.1.4 CISTI ODONTOGENA CALCIFICANTE

Trattasi di cisti in cui la membrana presenta uno strato basale di cellule disposte a colonna, uno strato sottostante che è costituito di diversi elementi cellulari simili al reticolo stellato e masse di cellule epiteliali "fantasma" che possono essere nella membrana cistica o nella capsula fibrosa. Queste cellule possono diventare calcificate.
Istologicamente: simile all’ameloblastoma (da taluni considerato ameloblastoma atipico).

2.1.5 CISTI LATERALE PERIODONTALE

Originano da residui epiteliali odontogeni localizzati o lateralmente o tra le radici di denti vitali non come il risultato di uno stimolo infiammatorio.

2.1.6 CISTI GENGIVALI DEGLI ADULTI

Originano da residui epiteliali odontogeni localizzati sulla gengiva aderente della papilla interdentale degli adulti e si presenta come una tumefazione circoscritta (< 1 cm).


2.2--C I S T I N O N O D O N T O G E N E
cioè che non derivano dall’epitelio dentario e sono riconducibili allo sviluppo embrionale mascellare e facciale.
Durante lo sviluppo dello scheletro facciale e soprattutto del mascellare, possono persistere dei residui embrionali fra le due ossa che si vanno congiungendo in avanti e sulla linea mediana o fra le fessure delle ossa stesse.
Questi residui possono andare incontro a degenerazione e dare origine a diverse cisti:


2.2.1 CISTI DEL DOTTO NASO - PALATINO ( CANALE INCISIVO)
varietà clinica: cisti della papilla incisiva.
Cisti che si sviluppa da residui epiteliali del dotto naso-palatino embrionale (canale incisivo).
Si presenta come una tumefazione di consistenza molle, di circa 2 cm max, dietro gli incisivi centrali che risultano spostati, ma conservano la vitalità o nella papilla palatina (denominata cisti della papilla palatina )[3].
Tendenza accrescitiva limitata.
Con rx occlusale: area chiara nettamente delimitata a forma di cuore da carta di gioco o di pera dietro gli incisivi. Il vomere si proietta al centro della cisti.

2.2.2 CISTI GLOBULO - MASCELLARI (o LATERALI)

Originano da inclusioni di residui epiteliali nella zona di fusione dei processi mascellari superiori coi processi nasali interni o globulari del processo frontale. Esse sono localizzate nel mascellare fra le radici dell’incisivo laterale e del canino che risultano spostati, ma conservano la vitalità (test di vitalità pulpare positivo).
All’esame radiografico: presentano area chiara ben delimitata, con forma a pera (globulare).
Diagnosi differenziale con le cisti radicolari: dalle quali possono essere distinte per l’assenza di lesioni pulpari, per la forma allungata, (anziché sferica , tipica delle cisti radicolari) e per la localizzazione (inserzione profonda tra incisivo laterale e canino).

2.2.3 CISTI NASO-LABIALE (O NASO – ALVEOLARE)

Derivano da residui del dotto naso-lacrimale.
Trattasi di cisti fissurale che si presentano come rigonfiamenti duri non circoscritti localizzate sul processo alveolare in prossimità della base della narice; determinano sollevamento della plica naso- labiale e del pavimento nasale o rigonfiamento del labbro superiore. Rarissime.

2.2.4 CISTI (FISSURALI) MEDIANE DEL PALATO

Derivano dai "residui epiteliali" rimasti inclusi durante la fusione dei due processi palatini del mascellare in corrispondenza del rafe palatino. Cisti che non raggiungono grande volume, contengono liquido giallastro, viscoso, privo di cristalli di colesterina. Si localizzano nell’arcata superiore sulla linea mediana fra i due incisivi centrali che non risultano essere compromessi (integri) dalla cisti.
Diagnosi differenziale con la cisti radicolare: quest’ultime hanno un accrescimento più rapido, rapporto con radici di denti necrotici, il contenuto della cisti contiene cristalli di colesterina.

3 PSEUDOCISTI

3.1 CISTI OSSEA SOLITARIA (TRAUMATICA, SEMPLICE, EMORRAGICA)

Cisti intraossea semplice il cui campo è delimitato soltanto da sottile tessuto connettivo. Colpisce soggetti giovani.
Genesi: si formano in seguito a traumi che hanno determinato uno stravaso ematico intraosseo; dopo il suo riassorbimento residua una cavità cistica senza membrana epiteliale, ma presenta un sottile strato di tessuto fibroso a limiti netti. Si localizzano a livello mandibolare con denti contigui sani e vitali e assenza di sintomatologia [3] [8].
Rx: si presenta come immagine radiotrasparente irregolare, unica o multiloculare

3.2 CISTI OSSEA ANEURISMATICA

Caratterizzata da spazi pieni di sangue di varie dimensioni associate a tessuto fibroblastico contenente cellule giganti polinucleate e residui di osso. Nella regione mascellare è estremamente rara.

4 CISTI DEI TESSUTI MOLLI

CARATTERISTICHE
Sede: labbra, ghiandole salivari, collo.
Cisti del cavo orale: colorazione che varia dal grigio al rosso-blu (cisti mucosa), giallastra (cisti dermoidi ed epidermoidi).
Clinica: rigonfiamenti recidivanti (per rottura intraorale) che aumentano di dimensioni determinando disturbi funzionali, sintomi di infiammazioni solo in seguito ad infezioni secondarie, possibilità di fistole. Consistenza da molle a dura elastica.
Cisti sottocutanee: quasi sempre mobili.
4.1 CISTI DA RITENZIONE (acquisite)
Eziopatogenesi: occlusioni intermittente del condotto di una ghiandola
salivare che determina una fuoriuscita (stravaso) di muco e saliva nel
tessuto periacinare con conseguenti granulomi da assorbimento circondati da linfociti (infiltrati linfocitari) oppure formazioni di cisti mucosa o salivare. Le cisti mucose sono rivestite da cellule piatte di tipo endoteliale. Le cisti da ritenzione presentano un regolare rivestimento epiteliale.
4.1 a) MUCOCELE delle GHIANDOLE SALIV. MINORI (CISTI da stravaso MUCOSA)
Un mucocele si può sviluppare in qualsiasi area della mucosa orale in cui siano localizzate delle ghiandole salivari.
Patogenesi: la cisti si formerebbe in seguito ad ostruzioni infiammatorie o traumatiche (da morso) con conseguente fuoriuscita di muco nell’interstizio ghiandolare (raccolte extravasali). Età terzo decennio.
Quadro clinico: dimensioni lenticchia, sede labbro inferiore (parte di mucosa contigua al prolabio particolarmente esposta ai microtraumi), colore azzurro trasparente, consistenza molle a volte fluttuante.

4.1 b) MUCOCELE DELLA GHIANDOLA SOTTOLINGUALE (RANULA)
Etiopatogenesi: cisti da stravaso di muco e saliva che sono in relazione al dotto escretore della ghiandola sottolinguale. Età: dopo la pubertà.
Sede: "ranula sovraioidea" paramediana, al di sopra del muscolo miloioideo; "ranula sottolinguale" nell’area anteriore della plica sottolinguale e sporgono a semisfera dalla mucosa del pavimento della bocca; ingrossandosi può invadere il frenulo con limitazione della mobilità linguale e disturbi funzionali (deglutizione). Si svuota continuamente per poi riempirsi.
Caratteristiche: consistenza turgida, fluttuante, colorazione azzurro trasparente. Terapia: exeresi totale della cisti ancora integra.

4.2 ALTRE CISTI DEI TESSUTI MOLLI DEL COLLO che sono in stretta relazione con la mucosa orale (sede: labbra, collo, ghiandole salivari).
-Cisti branchiali o cisti laterali del collo: originano dalla seconda fessura o tasca branchiale; clinicamente situate all’angolo mandibola e sul margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo.
-Cisti dermoidi (sottolinguali, sottomentoniere, del naso): sono costituite da
epitelio pavimentoso con presenza di strutture degli annessi cutanei(capelli, ghiandole sebacee, ghiandole sudoripare).
-Cisti del dotto tireo-glosso: originano da residui del dotto tireo-glosso,
sede sotto l’osso ioide.


DECORSO ED EVOLUZIONE DELLE CISTI IN GENERE [1]
Nel corso dell’evoluzione di una cisti si possono distingue tre periodi:

1)periodo di latenza: la cisti, di piccola dimensione , raramente causa una sintomatologia soggettivamente rivelabile; talora viene accidentalmente osservata effettuando una esame radiografico.

2)periodo di deformazione ossea: la cisti proseguendo il suo sviluppo viene a respingere gradualmente la corticale ossea, assottigliandola; alla palpazione della tumefazione si può rilevare la crepitazione pergamenacea di Dupuytren oppure quello dell’impronta lasciata dal dito sulla tumefazione segno di guscio di uovo schiacciato (Cruet). Si può riscontrare spostamento o inclinazione dei denti o disturbi dovuti a compressione di fasci vascolo nervosi.

3)periodo di apertura della cavità cistica o la sua fistolizzazione verso il vestibolo o verso il seno mascellare conseguente ad una sopraggiunta infezione della cisti. In tal caso compaiono i sintomi di una parodontite acuta: tumefazione delle parti molli, arrossamento, dolore vivo, febbre.


TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE CISTI IN GENERALE
La terapia delle cisti è prevalentemente chirurgica. Il trattamento chirurgico delle cisti odontogene dei mascellari di piccole e medie dimensioni è ricondotta al metodo di Partsch II cioè cistectomia radicale (enucleazione completa della cisti compresa la sua parete) [2],[4], [5], [8], [9] le cui fasi sono state descritte precedentemente (pag. 3).
Le capacità riparatrici dell’osso sono in grado di ripristinare in modo soddisfacente la continuità strutturale ossea; infatti nella cavità ossea residuata viene a formarsi un coagulo sanguigno destinato ad organizzarsi in tessuto connettivo e poi in tessuto osseo che assicura la restitutio ad integrum.[4]
A volte per il riempimento della cavità residua vengono utilizzati materiali di diversa natura, tra i quali innesti di osso autologo [21] o impianti di materiali alloplastici con l’obiettivo di migliorare e/o accellerare la rigenerazione ossea [20] [22], anche se studi recenti non riconoscono ad essi reali vantaggi per possibili infezioni, reazioni di rigetto [16] [23].

BIBLIOGRAFIA
[1] Benagiano A - Patologia Odontostomatologica -Torino: Utet, 1972
[2] Brusati R, Capozzi L.-Trattato di tecnica chirurgica – Vol XX/1 – Padova:Piccin,1986: 111-26
[3] Capozzi L, Modica R, Gombos F, Masi P, Valletta G - Patologia speciale odontostomatologica - Uses ediz scientifiche – Firenze, 1987:235-53
[4] De Michelis B, Modica R, Re G - Trattato di clinica odontostomatologica
-Vol 1 – Ediz Minerva Medica - Torino 1984
[5] Tartaro S, Colella G, - Chirurgia odontostomatologica illustrata - Piccin – Padova, 1988
[6] De Lellis L- Un caso clinico di cisti radicolare. Dent Mod 1992:8
[7] Gotte P, Vignoletti G.F.- Indicazioni al trattamento delle rarefazioni ossee di origine endodontica - Minerva Stomatologica, Torino 1980
[8] Ciani A, Mangano C, Donzelli R, Bucci Sabattini V - Cisti radicolare della mandibola: uso della calcioidrossilapatite. Dental Cadmos 1992:19
[9] Felicori L, Abbate G C, Boschettio P- Cisti dei mascellari: intervento di cistecomia –Dental Cadmos 1989:20
[10] Di Lauro F, Sammartino G, Testa N F- Le cisti follicolari. Particolare contributo clinico – Min. Stomatologica 37, 219, 1988
[11] Filicori R, Valentini A F- Le neoformazioni odontogene: cisti e tumori- Minerva Stomatolog. 5, 637, 1983
[12] Martucci E, Leopizzi G, Pelo S, Schiavoni R - Aspetti anatomo clinici e trattamento delle grandi cisti odontogene dei mascellari- Riv Ital Stomat 53,7,489,1984
[13] Valletta G - Clinica Odontoiatrica e stomatologica- Ed Med Salernitana 1977
[14] Giardino G, Gombos F- Clinica Odontoiatrica e stomatologica- Ed Piccin 1980
[15] Giardino G, Bruno B, Gianni’ E, Giardino C, Marenduzzo A, Valletta G, Zeccolini R- Le neoformazioni primitive delle ossa mascellari. Relazioni al VII Congresso Nazion della S.I.O.C.M.F. –Torino 1965 Minerva Stomat 14:371, 1965; Min Stomat 15:83, 1965
[16] Moy PK, Lundgren S, Holmes RE –Maxillary sinus augmentation: histomorphometric analysis of graft materials….., J Oral Maxillofac Surg 1993; 51 (8): 857-62.
[17] Rullo R., Laino G. – Su un raro caso di cisti multiple delle ossa mascellari, germinali e follicolari – Arch. Stom. 24, 587, 1983.
[18] Farronato G., Urbano G., Bertelè G., Cavalieri G. – Cisti follicolari giganti – Min Stom. 31, 713, 1982.
[19] Modica R. – Cisti follicolare della mandibola trattata con cistotomia riduttiva – Min Stom. 3, 63, 1977.
[20] Debalso AM, Adrian JC, - Collagen gel in osseus defects: A preliminary report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976; 42:562-8.
[21] Calandriello M, Bernardi F, - Lezioni di chirurgia maxillo- facciale- Esculapio ediz– Bologna 1975. 24-42
[22]Ducheyne P, Schepers EJG. The application of bioactive glass particles of narrow bone lesions: a 24 month animal experiment. Bioceramics 1993;6:401-4
[23] Chiapasco M, Motta J, Crescentini M, Rossi A, Ferrieri G, - Rigenerazione
ossea spontanea dopo asportazione di grandi cisti. Dental Cadmos 5/99
[24] Kramer IRH, Pindborg JJ,Shear M, -Histological typing of odontogenic tumors-
World Organization,Iied, Springer Verlag, Berlin 1992.