Proposta organizzativa per un razionale utilizzo del Day Hospital Day Surgery in Chirurgia Maxillo-Facciale e Odontoiatria

Udine, 14 dicembre 2007 Questo documento nasce dall’esigenza di dare la giusta collocazione dal punto di vista classificativo (DRG) e l’adeguata valorizzazione economica delle prestazioni di chirurgia maxillo-facciale ed odontoiatria effettuate in ambiente ospedaliero, con particolare riferimento al ricovero in giornata. La problematica nasce dal fatto che in ambito ospedaliero, in reparti di chirurgia maxillo-facciale e odontoiatria, devono essere risolte situazioni cliniche non risolvibili altrove. Per esempio, un paziente coagulopatico o immunodepresso affetto da un banale ascesso odontogeno, deve essere ospedalizzato dato l’elevato rischio clinico, in alcuni casi anche in assenza di indicazioni al trattamento chirurgico. Lo stesso dicasi per l’attività in Day Surgery, talora definita inappropriata in base alle classificazioni (DRG) attualmente applicate a livello regionale e nazionale. Essendo questa esperienza comune sul campo, i Direttori di Struttura Complessa di Chirurgia Maxillo-Facciale e Odontoiatria del Sodalizio degli Odontoiatri, degli Odontostomatologi e dei Chirurghi Maxillo-Facciali Ospedalieri del Triveneto (SOOCMFOT) si sono riuniti in un Gruppo di Lavoro per la risoluzione di tali problematiche. Pertanto, hanno provveduto alla stesura di questo documento da sottoporre alle autorità competenti, come contributo all’organizzazione ospedaliera di tale settore.

Reparti Ospedalieri

Le Strutture o Unità Operative Complesse (SOC, UOC) o Semplici (SOS, UOS) di Chirurgia Maxillo-Facciale e/o Odontoiatria delle Aziende Ospedaliere o Ospedaliero-Universitarie o Territoriali sono in genere Reparti Ospedalieri di diagnosi e terapia, in prevalenza chirurgica, per patologie del cavo orale e del massiccio facciale. Le Strutture fanno quasi sempre parte di Dipartimenti Chirurgici Specialistici.

Personale medico

Il personale medico di queste Strutture è rappresentato in genere da un Direttore di Struttura o Unità Operativa Complessa e da un numero variabile di Dirigenti Medici, talora Odontoiatri. In alcuni casi sono presenti Consulenti, Specialisti convenzionati, Specializzandi e Praticanti volontari o frequentatori.

Strutture architettonico-organizzative

• Aree di Degenza in prevalenza Dipartimentali (spesso ORL-Chirurgia Maxillo-Facciale ( n. X posti letto )

• Aree di Degenza in prevalenza Dipartimentali di Chirurgica Specialistica di Day Surgery ( n. X posti letto )

• Gruppi Operatori in prevalenza Dipartimentali (spesso ORL-Chirurgia Maxillo-Facciale ( n. X Sale Operatorie )

• Aree Ambulatoriali in prevalenza autonome ( n.X ambulatori con n. X poltrone-riunito, n. X letti tecnici ) Organizzazione SSOOCC, UUOOCC, SSOOSS, UUOOSS di Chirurgia Maxillo-Facciale e Odontoiatria.

L’offerta assistenziale è organizzata per lo più nell’orario contrattuale 08.00 – 20.00 (attività assistenziale d’urgenza organizzata in orario 20.00 – 08.00 con turno di Pronta Disponibilità, raramente di Guardia Attiva). In alcune situazioni, le Direzioni Sanitarie autorizzano un orario diverso dall’orario contrattuale, con Pronta Disponibilità pomeridiana. L’attività è di chirurgia maxillo-facciale, chirurgia orale e odontoiatria speciale (per soggetti a rischio per patologia medica concomitante, o soggetti non collaboranti, che necessitano di trattamenti in ambiente protetto).
Per quanto riguarda l’attività clinica con ricovero in giornata, detta Day Hospital o Day Surgery (con possibilità di pernottamento e degenza in genere inferiore alle 24 ore), si tratta di una modalità organizzativa sempre più utilizzata in sanità pubblica, che permette notevoli vantaggi gestionali, dati dalla predeterminazione e riduzione dei costi, con un elevato livello di efficienza. Nell’ambito delle chirurgie specialistiche, in alcune realtà nazionali ed internazionali l’attività con ricovero in giornata supera il 50-70% dell’attività clinica complessiva. I vantaggi per i pazienti sono ben noti, come: possibilità di mantenere immutate le abitudini di vita, riduzione del periodo di invalidità, ambiente più sereno, presenza dei familiari, ridotte infezioni ospedaliere, certezza di livelli di sicurezza. Gli svantaggi maggiori per chi si occupa direttamente della gestione clinica sono dati dall’inadeguatezza dei parametri clinico statistici di attività e dal mancato riconoscimento della complessità delle prestazioni erogate attraverso il sistema DRG, e conseguente compensazione economica inadeguata per un’attività in realtà rilevante.

Non è possibile distinguere nettamente l’attività di chirurgia maxillo-facciale o chirurgia orale od odontostomatologica, dato che l’area di competenza specifica è in comune tra diverse discipline (Chirurgia Maxillo-Facciale, Odontoiatria, ed anche Otorinolaringoiatria per quanto riguarda la patologia delle mucose del cavo orale e dei seni mascellari), e la stessa classificazione di patologie e procedure è spesso sovrapponibile. Un’estrazione dentaria semplice in soggetto sano e collaborante, per esempio, è certamente di competenza odontoiatrica, e quindi gestibile negli ambulatori dei Distretti del Territorio. La stessa procedura, in soggetto “a rischio” o non collaborante, diventa di competenza ospedaliera, talora effettuata in reparti di chirurgia maxillo-facciale. La definizione degli ambiti di competenza è condizionata non solo dal tipo di patologia, ma anche dalle condizioni generali del paziente, dalla localizzazione della patologia, dalle dimensioni nonché dall’istotipo dell’eventuale lesione.

Dato quanto sopra, si può evidenziare che in alcune realtà vi è un eccesso di richiesta di prestazioni chirurgiche inappropriate, come per esempio estrazioni dentarie semplici o complicate, ed in questo caso si ritiene di proporre una riorganizzazione dell’offerta.
Tale proposta è fondata sulla verifica di una domanda in cui la ragione del ricorso al trattamento da parte della struttura specialistica ospedaliera è scarsamente motivato da reali rischi del trattamento ambulatoriale territoriale. L’allungamento delle liste d’attesa, infatti, è spesso dovuto all’eccessiva richiesta di prestazioni specialistiche non motivate. Lo spostamento sul territorio di prestazioni ambulatoriali di chirurgia maxillo-facciale o orale, può determinare un effettivo potenziamento della risposta ospedaliera in ricovero ordinario e in giornata (Day Hospital – Day Surgery). Oltre a questo, si propone una adeguata ri-classificazione delle prestazioni erogabili con ricovero in giornata, tenendo conto dei codici di patologia corrispondenti alle indicazioni cliniche, comprese le patologie concomitanti, ed ai codici di procedura che realmente descrivano la complessità degli atti chirurgici, se necessario “per analogia” con procedure simili (per esempio, la classificazione della procedura chirurgica di osteotomia od ostectomia di accesso per un’estrazione di un elemento dentario particolarmente complessa mediante un codice 76.).

Si propongono, quindi, i seguenti:

Criteri di inclusione ed esclusione per l’accesso alle SSOOCC, UUOOCC, SSOOSS, UUOOSS di Chirurgia Maxillo-Facciale e Odontoiatria per interventi di Chirurgia Orale Criteri di inclusione Day Surgery in Assistenza Anestesiologica

• Trattamento chirurgico di ampie lesioni cistiche delle ossa mascellari

• Estrazione chirurgica di elementi dentari in inclusione ossea totale ed in stretto rapporto con il canale mandibolare o il seno mascellare

• Trattamenti chirurgici ed odontoiatrici su soggetti con elevato ed incontrollabile stato d’ansia (paziente Odontofobico) Chirurgia Ambulatoriale Ospedaliera in Anestesia Locale

• Trattamento chirurgico di lesioni cistiche in contiguità con strutture anatomiche delicate (seno mascellare, nervo mandibolare,…)

• Interventi chirurgici di Apicectomia per più elementi dentari contemporaneamente

• Estrazione chirurgica di elementi dentari in inclusione ossea totale e/o con anomalie radicolari marcate

• Ablazione Laser di neoformazioni mucose del cavo orale Criteri di esclusione

• Estrazioni chirurgica di elementi dentari in inclusione ossea parziale e/o in assenza di anomalie radicolari marcate

• Estrazioni semplici di elementi dentari erotti in arcata, privi di anomalie radicolari In questi casi per il trattamento non è necessaria la Struttura Ospedaliera, e dovrebbe essere effettuato presso gli Ambulatori specialistici del Territorio.

Criteri di inclusione ed esclusione per l’accesso alle SSOOCC, UUOOCC, SSOOSS, UUOOSS di Chirurgia Maxillo-Facciale e Odontoiatria per interventi di Chirurgia Orale su pazienti “a rischio” per patologia medica concomitante Criteri di inclusione Day Surgery in Assistenza Anestesiologica

• Pazienti in trattamento anticoagulante con INR > 3,5

• Pazienti cardiopatici scompensati con dispnea a riposo o per piccoli sforzi, aritmia mal controllata,stabilità border-line con altra patologia sistemica concomitante

• Pazienti ipertesi con scarsa risposta alla terapia, con PA > 180-100

• Pazienti ossigeno-dipendenti

• Pazienti neuropatici scompensati, con neuropatia degenerativa o post-ischemica con scarsa capacità collaborativa

• Pazienti gravemente allergici o intolleranti a farmaci di comune uso in odontoiatria e chirurgia maxillo-facciale o orale, con elevato rischio per complicazione sistemica anche dopo pretrattamento desensibilizzante

• Pazienti affetti da patologia sistemica grave, quali immunopatie, emopatie, disturbi secondari della coagulazione, diabete mellito complicato e/o instabile

• Pazienti in attesa di trapianto d’organo o trapiantati Chirurgia Ambulatoriale Ospedaliera in Anestesia Locale

• Pazienti cardiopatici sintomatici per aritmia controllata o per scompenso cronico in situazione stabile ma non in trattamento anticoagulante

• Pazienti ipertesi sintomatici per labilità pressoria da stress con buona risposta di compenso alla terapia

• Pazienti allergici o intolleranti a farmaci di comune uso in odontoiatria, senza storia di eventi sistemici maggiori e con trattamento cortisonico desensibilizzante nei due giorni precedenti l’intervento

• Pazienti (epilettici) in trattamento anticonvulsivante

• Pazienti diabetici insulino-dipendenti in compenso Criteri di esclusione

• Pazienti cardiopatici asintomatici con buona risposta alla terapia

• Pazienti ipertesi asintomatici con buona risposta alla terapia, PA < 180-100

• Pazienti diabetici non insulino-dipendenti, non complicati

• Pazienti neuropatici con buona risposta alla terapia e con mantenuta capacità di collaborazione

• Pazienti affetti da patologia sistemica asintomatici per riacutizzazioni e con buona risposta alla terapia usuale ed ad eventuale trattamento farmacologico di comune uso nella preparazione, esecuzione e terapia di supporto post intervento odontostomatologico e chir. Maxillo-facciale minore
In questi casi per il trattamento non è necessario il ricorso alla Struttura Ospedaliera e può essere effettuato presso gli Ambulatori specialistici del Territorio.

Dott. Antonio Maria Miotti Presidente del SOOCMFOT Direttore S.O.C. Chirurgia Maxillo-Facciale Az. Osp. Univ. S. Maria della Misericordia , Udine

Dott. Ernesto Padula Coordinatore Scuola Ospedaliera di Discipline Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali del SOOCMFOT Direttore U.O. Chirurgia Maxillo-Facciale Ospedale “S.Bortolo”, ULSS, Vicenza

Dott. Fulvio Campolongo Consigliere del SOOCMFOT Direttore U.O. Chirurgia Maxillo-Facciale Ospedale “S.Chiara”, APSS Trento

Dott. Michele Capuzzo Direttore U.O. Odontoiatria ASSL 10, S.Donà di Piave Dott. Gabriella Clarich Consigliere del SOOCMFOT Direttore U.O. Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo-Facciale IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste Dott. Giuliano De Polo Presidente del Collegio dei Primari del SOOCMFOT Direttore U.O. Odontostomatologia Ospedale di Montebelluna, ULSS Asolo

Dott. Roberto Ferro Direttore U.O. Odontoiatria ULSS 15, Cittadella

Dott. Fabrizio Fontanella Direttore U.O. Odontostomatologia Ospedale di Bolzano

Dott. Maurizio Franco Direttore U.O. di Chirurgia Maxillo-Facciale Ospedale di Castelfranco Veneto, ULSS Asolo

Dott. Giovanni Mazzoleni Direttore U.O. di Chirurgia Maxillo-Facciale Ospedale “Ca’ Foncello”, ULSS Treviso

Dott. Leonardo Priore Direttore U.O. di Chirurgia Maxillo-Facciale Ospedali Umberto I e SS Giovanni e Paolo, ULSS Venezia

Dott. Alberto Toffanin Consigliere del SOOCMFOT Direttore U.O. Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo-Facciale Ospedale di Mirano, ULSS