Deglutizione infantile atipica e logopedia miofunzionale

Pediatri, otorinolaringoiatri, logopedisti, allergologi, psicologi, neurologi, chirurgi, genetisti, fisiatri e fisioterapisti, osteopati, dentisti (pedodontisti, ortodontisti) ed altri.

DEGLUTIZIONE ATIPICA

La deglutizione atipica delinea una condizione patologica in cui persiste la deglutizione infantile oltre il limite fisiologico (dopo lo svezzamento e dopo l’eruzione dei denti da latte): durante l’atto della deglutiz. la lingua esercita una pressione sulle superfici linguali e palatine degli elementi dentari o si interpone tra le arcate. L’attività dei muscoli elevatori della mandibola é scarsa e quella dei muscoli periorali, mentale, mimici, é molto accentuata. Questo può provocare l’insorgenza di alterazioni dento-scheletriche, nella fase della crescita in cui le basi ossee sono facilmente plasmabili dalle forti spinte anomale della lingua (teoria della matrice funzionale di Moss e delle interferenze reciproche fra forma e funzione). Inoltre anche l’aspetto estetico del volto può essere notevolmente peggiorato dal funzionamento poco appropriato dei gruppi di muscoli interessati.

DEGLUTIZIONE ATIPICA con open byte

FISIOLOGIA, accenni.

- Modello infantile: durante l’allattamento la lingua si pone tra le arcate edentule del bimbo con una postura bassa e la punta viene in contatto con il labbro inferiore (anche a riposo). Le labbra vengono serrate attorno al capezzolo e alla lingua, garantendo un sigillo anteriore e i movimenti della lingua stessa, e della mandibola garantiscono la suzione. La mandibola va in alto, spinge la lingua a spremere il capezzolo contro il palato duro. La stabilizzazione della mandibola indispensabile a determinare la pressione negativa necessaria alla suzione é garantita dai muscoli mimici, delle labbra e delle guance.. Il neonato deglutisce a labbra aperte (riempite dal capezzolo e dal seno) ma poi dovrà imparare a deglutire a labbra serrate..

SVILUPPO ulteriore Il passaggio dal tipo infantile a quello adulto avviene gradualmente e con intreccio fra i due modelli a partire dal 12-15 mese, con la comparsa dei denti decidui nelle arcate, fatto che impedisce alla lingua di protrudere fra le arcate e normalmente la sospinge verso l’alto ed il palato, e il progressivo abbandono dei cibi liquidi a favore di quelli solidi (svezzamento). Il bambino deve imparare a masticare e deglutire cibi consistenti.

- Modello adulto: quattro fasi: preparazione del bolo, orale, faringea, esofagea. La punta della lingua si posiziona sulla papilla retro incisiva. Le arcate entrano in contatto grazie ai muscoli della masticazione (massetere, temporale, pterigodeo int) stabilizzando la mandibola. La muscolatura mimica non interviene affatto, le labbra vengono chiuse senza sforzo e senza contrazioni. La lingua poi, mossa da contrazioni di tipo peristaltico, spinge il bolo in faringe. Seguono la fase faringea ed esofagea, che peraltro sono fasi che non sono sotto il controllo volontario.. Nervi interessati: corteccia motoria, trigemino, ipoglosso, facciale, vago etc..

SINTOMI (esame obiettivo: la diagnosi comunque é multidisciplinare, Pediatra, Otorino, Logopedista, Dentista)

• postura bassa della lingua a riposo
• spinta anteriore (o laterale, anche unilaterale) in deglutizione con ricerca da parte della lingua di un contatto con le labbra e le guance (abbassare con un dito il labbro inferiore mentre deglutisce: il labbro opporrà molta resistenza a questo tentativo perché deve creare suggello)
• contrazione dei muscoli mimici periorali e delle labbra a garantire un suggello anteriore per il cibo che altrimenti potrebbe fuoriuscire (i genitori riferiscono che mentre mangiano un cracker escono briciole)
• muscolo mentale ipertrofico, fossetta sottomandibolare accentuata, con eccessiva attività dell’orbicolare (o ipotono se c’é resp orale)
• ipotrofia massetere e temporale (alla palpazione) e mancato contatto delle arcate in deglutizione
• talora frenulo linguale corto
• se associata c’é respirazione orale: naso stretto-facies adenoidea. La respirazione orale é quasi sempre associata a difetti della motilità della lingua.
• palato ogivale.Le rugosità palatine non sono limitate alla zona retroincisale, ma si estendono su tutta la volta perché la lingua non poggia sul palato, “spianandole”.
• talora difetti di linguaggio associati (dislalie t, d, n, r, ch, l, s, z), voce nasale. Non nessariamente presenti, ma se c’é sigmatismo (la “esse” interdentale”) é quasi certo.
• spesso associata disfonia.
• associati difettiposturali della colonna vertebrale (anche da malocclusione) atteggiamento flesso e rilassato.
• anamnesi di abitudini viziate (succhiamento dito etc, vedi sez. successiva)

CAUSE (serie di “circoli viziosi”..)

• Abitudini viziate: ciuccio o biberon troppo a lungo (oltre i 2-3 anni): suzione protratta. Questo crea forma (deformazioni delle arcate) e funzione (deglutiz atipica) scorrette. Maloccl. presente nel 20% dei bimbi che non smettono prima dei 4 anni, 13% 2-3 anni e 7% 1-2 anni).
• Allattamento artificiale: tettarelle di dimensioni errate, troppo lunghe o grandi, che schiacciano la lingua in basso, mancato sforzo neuromuscolare della suzione, perché il latte “cade” facilmente (foro di uscita troppo largo che facilita eccessivamente la caduta passiva del liquido per “gravità”).
• Succhiamento del dito, del labbro o di altri oggetti o parti che ovviamente creano, oltre le turbe della deglutizione, deformazione del palato e dell’arcata dentaria (beanza anteriore: circolo vizioso). Quasi totalmente reversibile se smette entro i tre anni... . Tecniche logopediche (bendaggio del braccio, steccamento del dito, uso di cerotto, ma associato ci deve essere il desiderio di smettere: training, motivazione, anche familiare) - psicoterapia- griglia saldata.
• Puppamento della lingua (tic di suzione linguale) notturno, involontario: disagio, stress, solitudine, disagio sociale, auto-coccole, carenze affettive, gelosia, ricerca di accettazione, autoerotismo, nevrosi - psicoterapia.
• Onicofagia: condiziona una posizione errata della lingua, che viene spinta contro gli incisivi inferiori.
• Respirazione orale: per ostruzione vie aeree superiori (rinite e asma allergico, ipertrofia turbinati, deviazioni del setto nasale, ipertrofia adenotonsillare etc) - ipertrofia tonsille con “dislocazione” - attenzione alla permanenza della abitudine viziata, dopo la rimozione delle cause organiche: logopedista - esercizi. Importantissimo da risolvere, al di là delle tematiche ortodontiche, perché la respirazione orale comunque predispone ad ulteriori infezioni perché il naso é filtro, e umidifica etc (altro circolo vizioso), ipossigenazione, deficit di attenzione e concentrazione a scuola, e di prestazione sportive, affaticabilità etc. Relazione inversa: postura bassa della lingua crea due fatti: invoglia la respirazione orale in soggetti che non ne avrebbero motivo ed anche crea un mancato stimolo alla crescita del mascellare sup con iposviluppo strutture nasali e tendenza alle infezioni e quindi alla conseguente resp orale, con circolo vizioso.. Infine, il succhiamento del dito, la permanenza biberon etc provocano iposviluppo del palato e delle strutture nasali che porta a problemi nasali respiratori (altro “circolo vizioso”).
• Interposizione linguale (la “esse” interdentale) durante la fonazione di natura imitativa, o per sordità, problemi neurologici etc.
• Dismorfosi varie apparato stomatognatico, palatoschisi, macroglossia, frenulo linguale corto o anchilosi della lingua, cause di “beanza anteriore”: traumatismi, cause iatrogene con cure ortodontiche o chirurgiche improprie, agenesie dentali, ritardi di eruzione dei denti, e carie dei denti da latte (sindrome da biberon con alimentaz liquida ed eccesso di zuccheri, che indeboliscono anche il tono muscolare..). Malocclusioni ereditarie (es.: III cl) o sindromi genetiche rare.
• Ipotono muscolare e malattie sistema nervoso, cerebrolesi, Down, farmaci miorilassanti.
• Deglutizione atipica primaria (origine psicologica da iperaccudimento parentale, la famiglia lo vuole far rimanere piccolo, atteggiamento infantile generale, disturbi del sonno, appetito, digestione, umore: atteggiamento di difesa a situazioni stressanti esterne).

CONSEGUENZE OCCLUSALI

• influenza reciproca di funzione e forma (teoria della matrice funzionale di Moss)
• circolo vizioso (quando il morso si é aperto, manca il sigillo anteriore e la deglutiz infantile persiste, questo é uno dei motivi per cui trattamento logopedico e ortodontico vanno di pari passo, prima durante e dopo)
• la postura bassa della lingua stimola la mandibola e non fa sviluppare il palato (cross- III classe), peggio se associata a respirazione orale: palato stretto da iposviluppo
• spinta anteriore apre il morso, open
• spinta laterale, open laterale oppure morso crociato
• forza movente, diastemi
• overjet
• biprotrusione
• etc. etc.

ALTRE CONSEGUENZE DELLA DEGLUTIZIONE ATIPICA

ALTRE CONSEGUENZE ODONTOIATRICHE di sbilanciamenti muscolari: recidiva dopo trattamento ortodontico, difficoltà a portare protesi in età avanzata, indebolimento parodontale degli elementi dentari, dolore miofacciale, disturbi ATM, come conseguenza della spinta linguale anomala, oltre che della malocclusione stessa.

CONSEGUENZE NON ODONTOIATRICHE: aerofagia, globo isterico (nodo alla gola da tensioni muscolari), sindrome della lingua urente (può essere dovuta alla spinta continua della lingua contro i denti, in assenza di patologie quali diabete e disvitaminosi ), disturbi della fonazione..

Open e interposizione della lingua in dentatura mista

Morso aperto, terza classe e cross bilaterale (ipoplasia del mascellare superiore) con postura bassa della lingua in bambino in età evolutiva

Cross, III cl. e open e postura bassa della lingua

Open byte e cross unilaterale

Cross, III cl. e open con spinta linguale

Open laterale con chiara interposizione della lingua ai lati

Morso crociato (cross) unilaterale dx

III Classe da spinta linguale bassa

Macroglossia

Overjet da spinta linguale

Open, cross e III classe gravi in giovane adulto con macroglossia, deglutizione atipica e respirazione orale non curate

TERAPIA Degli inferiori e respirazione orale sono cause di malocclusione eliminabile (al contrario delle cause genetiche): facciamo prevenzione delle malocclusioni! Ben il 75% dei bambini che hanno malocclusione presentano sbilanciamento dei muscoli facciali e deglutizione scorretta (Garliner)..

L’approccio MULTIPROFESSIONALE permette di stabilire anche l’ordine di priorità di intervento fra le varie componenti, secondo un progetto.

* TERAPIA MIOFUNZIONALE secondo Garliner - Schindler, con personalizzazione degli esercizi a seconda della età e del bambino - motivazione del paziente e della famiglia che dovrà poi aiutare ad eseguire gli esercizi (precocità compatibilmente con età e collaborazione: alle volte risolve senza trattamenti ortodontici!)

- in ogni caso, precocità della “presa in carico” e della diagnosi e trattamento multidisciplinare, caso per caso. Ogni esercizio sarà inutile se permarranno le abitudini viziate che sono alla base del disturbo (succhiamento del dito, biberon etc etc)

* QUANDO? Prima durante e dopo trattamento ortodontico!

* TRATTAMENTO ORTODONTICO stesso (chiusura dell’open - placche funzionalizzanti), ma non esiste trattamento ortodontico senza terapia miofunzionale! Chirurgia ortodontica.

* TERAPIA DELLA RESPIRAZIONE ORALE concomitante, se associata, tramite ORL o logopedista stessa se é abitudine viziata

PERCHE’ ORTODONZIA?

• ESTETICA
• FUNZIONE masticatoria
• PREVENZIONE malattie della bocca
• PREVENZIONE DISTURBI ATM (locali, postura, cefalea)
• ORTODONZIA - distinguiamo se e’ malocclusione ossea o dentale:

CEFALOMETRIA (anche predizione di crescita) - questo é un open dentale e strutturale

QUANDO ORTODONZIA?

Valutiamo a fondo la struttura ossea CEFALOMETRIA POSTERO ANTERIORE con evidente cross a sx

APPROCCIO CORRETTO AL TRATTAMENTO ORTODONTICO Analisi preliminari, diagnosi preliminare, predizione di crescita

QUANDO ORTODONZIA? Più precoce possibile anche per collaborazione (ipotetico grafico della collaborazione)

QUANDO ORTODONZIA? Dal punto di vista ortodontico, i nostri pazienti diventano “adulti” per questi tipi di malocclusioni a 13 anni le ragazze e a 15 anni i ragazzi... Difficilissimo (ma non impossibile) intervenire dopo queste età.