L'artrocentesi con Acido Ialuronico nel trattamento dei processi infiammatori e degenerativi dell'articolazione temporomandibolare.

Premessa: Il trattamento dei pazienti affetti da patologie infiammatorie e degenerative dell’articolazione temporomandibolare (ATM) rappresenta per l’odontoiatra un problema di non facile soluzione. Infatti, risulta difficile per il dentista orientarsi verso una diagnosi corretta che tenga conto della multifattorialità eziologica e di una semeiotica complessa.^*1

Una tecnica innovativa è stata proposta e pubblicata di recente, semplice ma non da tutti conosciuta, è eseguita  in anestesia locale e non più in sala operatoria, dunque senza anestesia generale. Circa il 15% di tutta la popolazione soffre o ha sofferto di un problema a carico dell’articolazione della bocca, pertanto è un problema molto diffuso; purtroppo la maggior parte dei pazienti sono trattati solo con “bite planes” (placche in resina) e con l’aiuto di antidolorifici da assumere all’occorrenza o per il resto della vita.

Invece, il nuovo approccio terapeutico conservativo combinato di lavaggio e infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico (eseguito in una sola o più sessioni a seconda dei casi) può risolvere per mesi o per anni il problema articolare. (Fig.1)

Gli esiti sono promettenti, soprattutto nel migliorare due parametri importanti, come dolore e funzionalità mandibolare. L’obiettivo è quello di rallentare il più possibile il processo di degenerazione articolare.

La diagnosi:

Se necessario, lo gnatologo richiede una RMN atm destra e sinistra; la diagnosi clinica di infiammazione intrarticolare viene confermata dall’evidenza alla RM della cosiddetta “joint effusion”^*2, termine radiologico con il quale si indica un’area di ipersegnale alla RMN pesata in T2.

La tecnica:

Ciclo di iniezioni intra-articolari (con la sola anestesia del dentista), associate a un lavaggio articolare (artrocentesi); la funzione del lavaggio è quella di eliminare i cataboliti, i radicali liberi e in generale di ridurre lo stato infiammatorio al fine di preparare l’articolazione all’inserimento dell’ acido ialuronico.

Il trattamento ottimale si basa su un ciclo di 5 infiltrazioni, ripetute ogni 7 giorni, in casi specifici una sola seduta ripeduta dopo 15 giorni risulta già di per sè efficace.

Il lavaggio ideale dell’articolazione richiede qualche ml di soluzione salina o di ringer lattato;

Alla fine del lavaggio viene iniettato il farmaco, l’acido ialuronico^*3 per la dose corretta di 1 ml.

Il post-infiltrazione:

Dopo l’ artrocentesi e l’infiltrazione, il paziente viene lasciato riposare per circa 5 minuti e gli viene chiesto di rimanere con la bocca aperta ponendo un comodo apribocca fra i denti, al fine di distrarre l’articolazione (tenere la bocca aperta senza sforzo) e di facilitare l’eventuale recupero del normale rapporto tra condilo e disco articolare.

I controlli:

L’articolazione trattata va incontro nel breve tempo, a una riduzione dei fattori algogeni (il dolore), delle aderenze intrarticolari e subisce, inoltre, una distensione progressiva (riducendo il senso di tensione locale).

Un trattamento conservativo:

L’artrocentesi è un trattamento che occupa un posto intermedio tra l’approccio terapeutico farmacologico e quello chirurgico e presenta dei vantaggi rispetto ad altri trattamenti. In particolare, l’artrocentesi da sola, o seguita da iniezioni intrarticolari, associati a fisioterapia cranio-mandibolare, si è dimostrata efficace nell’aumento della funzionalità mandibolare e nella gestione dei sintomi in pazienti con incoordinamento condilodiscale e disordini infiammatori e degenerativi.

Conclusioni:

Il lavaggio dell’articolazione è una tecnica efficace, efficiente, semplice, scarsamente invasiva, poco costosa, e deve essere considerata come un’alternativa rispetto alle più invasive procedure chirurgiche dell’ATM e/o alle sole placche occlusali.

Note:

^*1 Le patologie dell’ATM sono un sottogruppo dei disordini temporomandibolari (DTM), interessano prevalentemente il sesso femminile e hanno una componente organica – muscolare e/o articolare, diagnosticabile clinicamente e con- fermabile mediante tecniche radiologiche – e una componente, non meno importante, psicologica e sociale.Tali patologie, a patogenesi benigna e caratterizzate da un andamento fluttuante, in cui si alternano fasi di remissione totale della sintomatologia e fasi in cui essa risulta strettamente invalidante, non conoscono a tutt’oggi una terapia causale che permetta l’eliminazione di un ben identificato fattore eziologico, in linea con quanto accade per altre patologie muscoloscheletriche a carico di altri distretti.

Ne consegue la necessità dello sforzo di un team di specialisti in grado di fornire al paziente un piano di trattamento improntato alla gestione dei sintomi.

In questo contesto le infiltrazioni costituiscono un’interessante opzione terapeutica ed esplicano la loro funzione specifica in quel tipo di patologie articolari (intracapsulari) – dall’incoordinamento condilodiscale all’osteoartrosi o all’osteoartrite – in cui vi sia una componente algica (dolore) o una limitazione funzionale (difficoltà ad aprire la bocca).

^*2 La joint effusion è un “accumulo di trasudato infiammatorio”; essa in genere aumenta con la gravità della sinovite, benchè esistano forme di sinovite prive di versamento visibile alla RM. Le modificazioni artrosiche rilevate sono: appiattimento del condilo, sclerosi sub-condrale, superfici irregolari, erosioni del condilo o presenza di deformità condilari con lesioni osteofitiche.

^*3 Il farmaco impiegato per il ripristino dell’omeostasi è costituito da acido ialuronico di peso molecolare pari a 500-730 kDa, dotato di emivita breve, immerso in soluzione fisiologica a pH 6,8- 7,5.

l’acido ialuronico possiede dunque un’azione sintomatica lenta ma perdurante, con un cosiddetto “effetto coda”.

La natura di tale effetto sembra debba ricercarsi nella rigenerazione indotta in un tessuto degenerato artrosico dotato di un lento metabolismo; l’iniezione di acido ialuronico esogeno stimola, infatti, la produzione di quello endogeno da parte dei sinoviociti. L’azione immediata, invece, trova spiegazione nella proprietà di ridurre il contenuto in pain-related mediators al momento della sua infiltrazione in un’articolazione infiammata, caratterizzata solitamente da ipomobilità e limitazione funzionale.

bibliografia:

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2. Dworkin, S.F., LeResche, L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6:301.
3. Guo, C., Shi, Z., Revington, P. Arthrocentesis and lavage for treating temporomandibular joint disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (CD004973).
4. Guarda-Nardini, Luca et al. Treatment Effectiveness of Arthrocentesis Plus Hyaluronic Acid Injections in Different Age Groups of Patients With Temporomandibular Joint Osteoarthritis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery , Volume 70 , Issue 9 , 2048 - 2056
5. Manfredini, D., Rancitelli, D., Ferronato, G. et al, Arthrocentesis with or without additional drugs in temporomandibular joint inflammatory-degenerative disease: Comparison of six treatment protocols. J Oral Rehabil. 2012;39:245.
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7. D. Rancitelli et al. Arthrocentesis with or without additional drugs in thetreatment of inflammatory-degenerative temporomandibular joint disease: a clinical study. DENTAL CADMOS 2011;79(1):1-8
8. Nitzan, D.W., Kreiner, B., Zeltser, B. TMJ lubrication system: Its effect on the joint function, dysfunction, and treatment approach. Compen Contin Educ Dent. 2004;25:437.

Dr. Pietro Leone
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