Analisi statistica delle frequenze di distribuzione dei segni e sintomi di pazienti con disordini temporo-mandibolari.

Dott. Alessandro Venditti - Dott. Rocco Franco - Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Introduzione e scopo del lavoro

I disordini temporo-mandibolari (TMD) sono, come definiti dall' American Academy of OrofacialPain (AAOP), una condizione patologica a carico della muscolatura masticatoria, dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM) e delle strutture ad esse associate. I principalisintomi riferiti dai pazienti affetti da TMD sono: disturbi a carico dell'ATM, tra cui dolore, blocchi articolari, click in apertura/chiusura,scrosci,dolore di tipo muscolo tensivo a carico dei muscoli temporali, masseteri, pterigoidei esterni e interni, cervicali, sternocleidomastoidei, trapezi, digastrici e sopraioidei; disturbi a carico dell'orecchio, ovvero ovattamento, fischi e ronzii;parafunzioni quali serramento ebruxismo e disturbi posturali. I principali segni rilevabili clinicamente sono: dolore alla palpazione dell'ATM e dei muscoli suddetti, limitazione dei movimenti articolari, tra cui ridotta apertura della bocca e laterodeviazione della mandibola nei movimenti di apertura e chiusura, blocchi dell'ATM in apertura e in chiusura; usura degli elementi dentari.

Benché i TMD si manifestano con una grande variabilità da paziente a paziente, la conoscenza di come tali segni e sintomi si manifestano in termini di frequenza è di fondamentale importanza sia da un punto di vista epidemiologico che clinico. Conoscere infatti quali sono i muscoli solitamente contratti e quali sono i sintomi più frequentemente accusati dai pazienti con una disfunzione temporo-mandibolare aiuta ad arrivare più velocemente ad una diagnosi corretta.

Lo scopo del lavoro è valutare la distribuzione dei principali segni e sintomi in un campione di pazienti affetti daTMD. In particolare, nella prima parte del lavoro, viene analizzatala distribuzione per genere e per età dei pazienti affetti da TMD. Dopodiché, vengono esaminati quali sono i sintomi più ricorrenti, quali sono i muscoli solitamente dolenti alla palpazione e qual è la frequenza di latero-deviazione della mandibola nei movimenti di apertura e chiusura. Lo studio inoltre si pone di valutare se esiste una possibile correlazione tra i TMD e il morso aperto, il morso profondo, il cross-bite, la mancanza di denti e la classe dentale canina e molare,. Infine l'obiettivo è valutare attraverso la stima statistica di Mantel-Haenszelse esiste una correlazione tra alcuni segni e sintomi.

 

Materiali e metodi

Tra il 2011 e il 2014 sono stati visitati presso l'AFO di Odontoiatria del Policlinico Tor Vergata di Roma 638 pazienti, giunti in prima visita gnatologica in quanto riferenti disturbi a carico dell'ATM, dolore muscolo-tensivo a carico dei muscoli masticatori, del collo e della schiena, disturbi a livello dell'orecchio e/o parafunzioni. Ad ogni paziente è stata fatta compilare una cartella consistente in una serie di domande riguardanti i principali sintomi del TMD a cui il paziente veniva chiesto dirispondere con SI/NO. Le domande sono state le seguenti:

1. Ha disturbi aprendo la bocca, masticando o parlando?
2. Ha difficoltà a trovare l'esatto combaciamento fra i denti in chiusura?
3. Avverte disturbi all'ATM?
4. Avverte un senso di pienezza o ovattamento all'orecchio?
5. Soffre di mal di testa?
6. Soffre di mal di schiena?
7. Soffre di cervicalgia?
8. Avverte rumori articolari?
9. Soffre di vertigini?
10. Ha subito traumi o incidenti a testa e collo?
11. Avverte disturbi posturali?
12. Riferisce attività parafunzionale?
13. Ha subito interventi odontoiatrici quali ortodonzia, protesi, estrazioni o otturazioni che ricollega ai suoi disturbi?
14. Ha eseguito terapie ortodontiche?
15. Soffre di otalgia?

Dopo aver fatto compilare il questionario, ogni paziente è stato visitato clinicamente. Durante la visita è stata indagata la contrazione muscolare tramite l'esame della palpazione dei seguenti muscoli:

1. Pterigoideo esterno
2. Pterigoideo interno
3. Sternocleidomastoideo
4. Temporale
5. Massetere
6. Pavimento orale
7. Digastrico
8. Trapezio
9. Cervicale

La dolorabilità alla palpazione manifestata dal paziente, segno di una contrazione muscolare, è stata riportata in cartella.
Nelle cartelle inoltre sono stati annotati dal clinico al momento della visita i seguenti segni rilevati dall'esame obiettivo:

1. Latero-deviazione mandibolare in apertura/chiusura
2. Mancanza di denti
3. Morso profondo
4. Morso aperto
5. Cross-bite

Sono stati posti come criteri di esclusione la negatività a tutte le domande riguardanti i sintomi e l'assenza di dolore alla palpazione a carico di tutti i muscoli presi in esame, in quanto tali condizioni non rientrano per definizione nella sintomatologia del TMD, mentre sono state ritenute valide tutte le altre. Delle 638 cartelle cliniche esaminate, ne sono state escluse 12 in quanto rispondenti ai criteri di esclusione suddetti, ritenendo valide per lo studio le rimanenti 626. Le cartelle cliniche in formato cartaceo sono state riportate su un file EXCEL, in cui è stata creata una tabella in modo da inserire tutte le informazioni presenti nelle cartelle e valutarne la frequenza statistica in modo più agevole. Sono stati creati inoltre due fogli lavoro diversi per i maschi e per le femmine, in modo da valutare le differenze per sesso di ogni segno e sintomo analizzato.

Nella prima parte dello studio sono state analizzate le caratteristiche anagrafiche del campione. È stata calcolata la distribuzione del campione per genere, analizzando il rapporto maschi/femmine. È stata inoltre calcolata la distribuzione per età, dividendo il campione nelle seguenti sette classi: <20 anni; 20 -> 30 anni; 30->40 anni; 40 -> 50 anni; 50 ->60 anni; 60->70 anni e >70 anni. Infine è stata calcolata la media dell'età del campione distinto per genere. Successivamente è stata analizzata la sintomatologia dei pazienti visitati, valutando le risposte presenti nella cartella. Sono state calcolate dunque le frequenze assolute e relative delle risposte positive alle domande e i relativi confronti tra femmine e maschi con i relativi livelli di significatività. Allo stesso modo sono stati valutati i dati presenti nella cartella derivanti dall'esame clinico.

Grafico 1

Si è proceduto dunque a calcolare le frequenze assolute e relative delle risposte positive al test della palpazione muscolare, alla latero-deviazione mandibolare, alla mancanza di denti, al morso profondo, al morso aperto e al cross-bite e alle classi dentali canine e molari e i relativi confronti tra femmine e maschi con i rispettivi livelli di significatività statistica.
Infine sono stati messi a confronto alcuni segni e sintomi per valutare una possibile correlazione statistica attraverso la stima di Mantel-Haenszel. I rapporti presi in considerazione sono stati:

• Disturbi all'ATM e disturbi aprendo la bocca, masticando o parlando
• Rumori articolari e latero-deviazione della mandibola in apertura e in chiusura
• Disturbi posturali e latero - deviazione della mandibola in aper/chius.
• Disturbi posturali e difficoltà a trovare l'esatto combaciamento fra i denti in chiusura
• Difficoltà a trovare l'esatto combaciamento fra i denti in chiusura e mal di testa
• Dolore a livello della schiena e latero deviazione mandibolare in aper/chius.
• Dolore a livello cervicale e latero deviazione mandibolare in aper/chius.

 

Risultati

Il campione era costituito da 626 pazienti, di cui 175 maschi e 451 femmine, per un rapporto M/F pari a 1:2,58. I pazienti di età inferiore ai 20 anni sono stati 66 femmine e 19 maschi; tra i 20 e i 30 anni: 75 femmine e 41 maschi; tra i 30 e i 40 anni: 87 femmine e 49 maschi; tra i 40 e 50 anni: 98 femmine e 34 maschi; tra i 50 e i 60 anni: 75 femmine e 12 maschi; tra i 60 e i 70 anni: 39 femmine e 11 maschi, mentre oltre i 70 anni non era presente nessuna donna e 6 maschi (vedi grafico 1). La media dell'età delle femmine è stata 39,91 con una deviazione standard di 15,39 mentre la media dell'età dei maschi è stata 37,35 con una deviazione standard di 15,51.

Le frequenze assolute e relative delle risposte positive ai quesiti posti ai pazienti riguardo la sintomatologia sono riportati nella tabella 1.

Tabella 1

Nel grafico 2 sono illustrate le frequenze relative delle risposte positive ai sintomi.

Grafico 2

Le frequenze assolute e relative di dolorabilità dei muscoli alla palpazione con i relativi confronti tra maschi e femmine sono riportate nella tabella 2

Tabella 2

Nel grafico 3 vengono illustrate le differenze di dolorabilità tra maschi e femmine.

Grafico 3

Le frequenze dei segni obiettivi rilevati dal clinico, quali latero-deviazione(a) della mandibola in apertura, mancanza di denti(b), morso profondo(c), morso aperto(d) e cross bite(e) sono riportati nella tabella 3.

Tabella 3

Nel grafico 4 vengono illustrate le differenze di frequenza relativa dei segni suddetti nei maschi e nelle femmine.

Grafico 4

Le frequenze assolute e relative riguardo le classi dentali molari e canine destre e sinistre sono riportate nella tabella 4.

Tabella 4

Le differenze di frequenze relative tra maschi e femmine sono illustrate nel grafico 5.

Grafico 5

 

I risultati dei confronti tra i diversi segni e sintomi sono stati calcolati attraverso delle tavole di contingenza e attraverso la stima di Mantel-Haenszel del rapporto odds comune, la quale viene distribuita in modo asintotico e normale in base al rapporto odds comune dell'assunzione 1,000, in modo analogo al log naturale della stima. Affinché due dati vengano stimati statisticamente correlati è necessario che la significatività asintotica sia inferiore allo 0,005.

La correlazione tra disturbi all'ATM e disturbi aprendo la bocca, masticando o parlando è stata calcolata secondo la seguente tavola di contingenza.

Tavola 1

La stima di Mantel-Haenszel è stata la seguente:

Stima 1

Essendo la significatività asintotica pari 0,000, esiste una correlazione statistica tra disturbi all'ATM e disturbi aprendo la bocca, masticando o parlando.

 

La correlazione tra rumori articolari e latero-deviazione della mandibola in apertura e chiusura  è stata calcolata secondo la seguente tavola di contingenza.

Tavola 2

La stima di Mantel-Haenszel è stata la seguente:

Stima 2

Essendo la significatività asintotica pari 0,828 NON esiste una correlazione statistica tra rumori articolari e latero-deviazione della mandibola.

 

La correlazione tra disturbi posturali e latero-deviazione della mandibola in apertura e chiusura è stata calcolata secondo la seguente tavola di contingenza.

Tavola 3

La stima di Mantel-Haenszel è stata la seguente:

Stima 3

Essendo la significatività asintotica pari 0,985, NON esiste una correlazione statistica tra disturbi posturali e latero-deviazione della mandibola.

 

La correlazione tra disturbi posturali e difficoltà a trovare l'esatto combaciamento fra i denti in chiusura è stata calcolata secondo la seguente tavola di contingenza.

Tavola 4

La stima di Mantel-Haenszel è stata la seguente:

Stima 4

Essendo la significatività asintotica pari 0,279, NON esiste una correlazione statistica tra disturbi posturali e difficoltà a trovare l'esatto combaciamento tra i denti in chiusura.

 

La correlazione tra difficoltà a trovare l'esatto combaciamento in chiusura e mal di testa è stata calcolata secondo la seguente tavola di contingenza.

Tavola 5

La stima di Mantel-Haenszel è stata la seguente:

Stima 5

Essendo la significatività asintotica pari 0,264, NON esiste una correlazione statistica tra difficoltà a trovare l'esatto combaciamento tra i denti e il mal di testa.

 

La correlazione tra mal di schiena e latero-deviazione della mandibola in apertura/chiusura  è stata calcolata secondo la seguente tavola di contingenza.

Tavola 6

La stima di Mantel-Haenszel è stata la seguente:

Stima 6

Essendo la significatività asintotica pari 0,208,  NON esiste una correlazione statistica tra mal di schiena e latero-deviazione della mandibola.

 

La correlazione tra disturbi dolore a livello cervicale e latero-deviazione della mandibola in apertura/chiusura è stata calcolata secondo la seguente tavola di contingenza.

Tavola 7

La stima di Mantel-Haenszel è stata la seguente:

Stima 7

Essendo la significatività asintotica pari 0,800, NON esiste una correlazione statistica tra dolore a livello cervicale e latero-deviazione.

 

CONCLUSIONI:

I disordini temporo-mandibolari sono una condizione patologica caratterizzata da diversi sintomi e segni, i quali si manifestano in frequenza diversa nei maschi e nelle femmine. Le femmine sono più colpite dei maschi con un rapporto di 2,58:1. L'età di insorgenza della patologia è rappresentata da una curva gaussiana con un picco massimo nelle femmine tra i 40 e i 50 anni e nei maschi tra i 30 e 40 anni (grafico1). La sintomatologia riferita dal paziente si presenta più accentuata nelle femmine che nei maschi. I sintomi più frequenti nelle femmine sono: disturbi all'ATM (85,2%), cervicalgia (78,8%), rumori articolari (78,4%), , mal di testa (76,7%), mal di schiena (75,6%), attività parafunzionale (75,4%) e disturbi aprendo la bocca, masticando o parlando (74,1%). I sintomi più frequenti nei maschi sono: disturbi all'ATM (73,7%), cervicalgia (65,5%), rumori articolari(61,7%) e attività parafunzionale(52,0%). Il 71,6% delle femmine e il 54,3% dei maschi riferiscono di aver subito interventi odontoiatrici (ortodonzia, riabilitazioni protesiche, estrazioni o otturazioni occlusali) che ricollegano all'insorgenza del disturbo temporo-mandibolare. Mentre la sintomatologia riferita è più accentuata nelle femmine, è stata osservata una dolorabilità alla palpazione muscolare molto più accentuata nei maschi. I muscoli più frequentemente contratti nei maschi sono: pterigoideo esterno (80,6%), pterigoideo interno (69,2%), sternocleidomastoideo (69,2%) e temporale (59,3%). I muscoli più frequentemente contratti nelle femmine sono: pterigoideo esterno (56,1%), temporale (30,8%) e massetere (29,0%). Altri segni importanti da valutare clinicamente sono la latero-deviazione mandibolare durante i movimenti di apertura/chiusura (presente nel 67,2% dei maschi e nel 55,4% delle femmine) e la mancanza di uno o più denti in arcata (60,5% dei maschi e 25,4% delle femmine). Le malocclusioni sul piano verticale e trasversale sembrano non essere la principale causa di insorgenza del TMD, in quanto la frequenza nei pazienti colpiti è molto bassa. È tuttavia interessante notare che tali mal occlusioni sono molto più frequenti nei maschi che nelle femmine: morso profondo (19,3% dei maschi e 6,4% delle femmine), morso aperto (4,8% dei maschi e 1,7% delle femmine) e cross-bite (23,9% dei maschi e 9,3% delle femmine). Per quanto riguarda le classi dentali, quella predominante nei pazienti con TMD è la prima classe canina e molare, seguita dalla seconda classe e in percentuale minore la terza classe (vedi tabella 4).

Benché tale studio fornisca dei dati ben precisi riguardo la frequenza dei sintomi e segni nei pazienti affetti da TMD, è fondamentale che il clinico tenga in mente che tale patologia si manifesta con una complessa variabilità sintomatica. Tant'è vero che l'analisi statistica di Mantel-Haenszel presente in questo studio evidenzia come non c'è una chiara correlazione tra alcuni segni e sintomi. Non esiste correlazione statistica infatti tra latero-deviazione della mandibola in apertura e chiusura e i seguenti sintomi: rumori articolari, disturbi posturali, mal di schiena e dolore a livello cervicale. Non esiste inoltre correlazione statistica tra difficoltà a trovare l'esatto combaciamento tra i denti in chiusura e i sintomi: disturbi posturali e mal di testa.

Per tali motivi, è necessario che il clinico, ogniqualvolta si trovi a visitare pazienti riferenti uno o più disturbi suddetti, valuti il caso in modo approfondito, partendo dall'anamnesi per arrivare all'esame obiettivo, tenendo a mente quali sono i segni e sintomi maggiormente frequenti per arrivare ad una diagnosi esatta.