Implantologia transmucosa: e' vera gloria?

I tempi moderni sono caratterizzati dall'accesso all'informazione. Oggi è' un dato di fatto che chiunque, volendo, possa accedere a qualsiasi tipo di informazione. Questa immensa disponibilità, tuttavia, non ha portato gli sperati vantaggi. La difficoltà sta nella necessità di poter separare il grano dalla pula, l'informazione corretta ed utile da quella inutile, se non addirittura falsa. Il web, principale fonte dell'informazione, si è purtroppo caricato, nel tempo, di spazzatura; un vero mar dei sargassi in cui la navigazione si è fatta estremamente difficoltosa. L'accesso, quindi, all'informazione utile e corretta, diciamo pure l'informazione di qualità, è - quasi come un tempo - estremamente difficile. L'etica di chi fornisce l'informazione è quella di essere chiaro, veritiero e trasparente ma, ahimè, spesso oggi questo non avviene.

Per ciò che riguarda l'informazione medica, le cose - peraltro - si complicano: questa è ancora più difficile da fornire ai non addetti ai lavori, a causa della scarsa comprensibilità del linguaggio medico in uso. Ogni ambiente specialistico ha, inevitabilmente, il suo gergo; vedi ad esempio quello affascinante dei marinai, gergo di cui gli iniziati sono fortemente gelosi. Se, da una parte, per superare i problemi gergali, basterebbe chiamare le cose con un nome, anche se inesatto, che sia comprensibile anche ai non marinai, ciò non sarebbe, comunque, sufficiente a spiegare in modo convincente i meccanismi della medicina e della chirurgia, determinandosi, per di più, nel richiamare analogie alla vita di tutti i giorni, il rischio della banalizzazione, con risultati opposti a quelli desiderati. Il principio fondamentale, tuttavia, è che il Paziente ha il diritto, costituzionalmente sancito, non solo alla correttezza delle cure, ma anche, nella stessa misura, qualora lo desideri, a comprenderne il senso, le indicazioni, i rischi, fino ad arrivare alla spiegazione della tecnica di esecuzione. Bisognerà quindi adattarsi a molti sforzi ed a qualche compromesso tra Pazienti ed Operatori, affinché l'obiettivo possa essere conseguito.

L'argomento su cui cercheremo di fare chiarezza è quello, estremamente specialistico, della tecnica di inserimento degli impianti dentali, cercando di dare una chiara e completa informazione che permetta al lettore, in piena autonomia, di farsi un'idea su quanto gli viene proposto.

Cominciamo dalla storia. Dopo una fase preistorica dai contorni nebulosi, la storia dell'implantologia nasce, in Italia, con l'opera del Dottor Silvano Tramonte, grossomodo ai primi degli anni 80. La tecnica di inserimento che adoperava era molto semplice: perforava la gengiva e, quindi l'osso, con una punta lanceolata e poi avvitava una vite di sua invenzione, lasciandone sporgere qualche millimetro nella cavità orale (pilastro); su questa cementava dapprima dei denti provvisori e, dopo qualche tempo, i definitivi. Molti erano i limiti di questa tecnica e non eccellenti, alla luce dell'esperienza di oggi, i risultati; va, tuttavia, considerato come i tempi fossero pionieristici e, quindi, nulla va tolto al merito di Tramonte.

Sul finire degli anni 80, come un uragano, arrivò la ricerca dell'Università svedese di Goteborg, diretta dal Professor Bronemark. Si portarono ricerche scientifiche e statistiche, con gli stessi metodi delle ricerche mediche, che dimostrarono, fra le altre cose, come la via da seguire per il successo implantologico fosse diversa. Nella tecnica svedese, l'impianto veniva inserito in una prima fase chirurgica, completamente sepolto nell'osso e, solo dopo alcuni mesi, si riapriva la gengiva avvitando all'impianto un pilastro idoneo alla cementazione dei denti. L'impianto di Tramonte era a pezzo unico con vite e pilastro insieme, mentre quello svedese in due pezzi con vite e pilastro separati. La tecnica di Tramonte è quella "trans mucosa", quella svedese definita "a cielo aperto a due stadi". A cielo aperto, perché gli impianti vengono inseriti nell'osso dopo apertura, con il bisturi, di un lembo gengivale; a due stadi, perché è necessaria la successiva riapertura della gengiva per inserire il pilastro. La cosa era motivata da uno studio dimostrante che, per ottenere una sicura integrazione (osteointegrazione), l'impianto, durante il periodo della guarigione, non dovesse essere sollecitato dalle forze presenti in bocca; forze assiali, cioè dirette nelle direzione dell'impianto e tangenziali, cioè dirette perpendicolarmente all'impianto; forze generate non solo dalla masticazione ma dal continuo movimento di guance, labbra e lingua.

Nonostante resistenze di stampo nazionalistico, rapidamente, la quasi totalità degli implantologi italiani, persuasi dai dati, si adeguarono alla tecnica svedese; tecnica che, va detto, con alcune evoluzioni, è a tutt'oggi quella maggiormente praticata nel mondo. Per quanto sia una tecnica di successo, quella a cielo aperto ha incontrato nel tempo alcune resistenze. Mal si accetta il doppio intervento chirurgico con il raddoppiarsi dei postumi post operatori ed il lungo periodo di guarigione, magari accompagnato da provvisori barcollanti. Nel progresso della chirurgia, sempre di più, negli anni, si è andata affermando la tendenza a ridurne l'invasività. Pochi possono ricordare di essere stati sottoposti ad una chirurgia a cielo aperto del ginocchio per un intervento conseguente alla rottura di un menisco, così per la cistifellea e via dicendo per la chirurgia addominale, urologica, toracica.

Nell'ambito della chirurgia implantare si è quindi cercato di muovere, da una parte verso una riduzione dell'invasività e dei postumi e dall'altra nella riduzione del tempo di guarigione. Il desiderio di ridurre l'invasività ha riportato in auge la vecchia tecnica trans mucosa, ma con metodi decisamente diversi; tecnica definibile oggi "trans mucosa guidata". Lo scopo che tale tecnica si propone è, come un tempo, di inserire degli impianti nell'osso senza tagliare la gengiva, ma perforandola sino ad arrivare all'osso sottostante. Gli impianti utilizzati sono quelli moderni, con il pilastro smontabile che viene aggiunto a guarigione ottenuta, lasciando, nel periodo di guarigione, un corto collarino, appunto trans mucoso, che permette la guarigione della gengiva senza che l'impianto stesso sia sottoposto alle forze dell'ambito orale.

Un grosso limite della tecnica trans mucosa di Tramonte era data dal fatto che non fosse possibile, dalla osservazione diretta e dalla convenzionale radiografia, capire quale fosse la vera morfologia dell'osso in cui andavano inseriti gli impianti; nella maggioranza dei casi, infatti, l'osso non replica la morfologia della gengiva sovrastante; le stesse gengive hanno caratteristiche, essenzialmente lo spessore, non evidenziabili con la semplice osservazione a cielo coperto. La soluzione che ha fornito la tecnologia è, però, costosa e complessa. Si rende necessaria l' esecuzione di una TAC, (quella odontoiatrica si chiama DENTALSCAN) che consente di avere una idea precisa di come sia fatto, nelle tre dimensioni, l'osso su cui si andrà ad operare e ciò senza bisogno di una osservazione chirurgica a cielo aperto. La TAC dà la possibilità di realizzare un modellino tridimensionale in scala 1/1 su cui realizzare un intervento simulato e, quindi, in collaborazione con un laboratorio odontotecnico altamente specializzato, una così detta dima pre-chirurgica, una guida cioè molto precisa per il chirurgo, consentendo così, se vi sono le condizioni anatomiche, una sicura implantologia trans mucosa. Addirittura, con questo protocollo, se vi sono le condizioni per caricare subito gli impianti, è possibile fare denti provvisori molto precisi prima di inserire gli impianti; ciò, significa mettere gli impianti ed uscire dallo studio con i denti.

Riassumendo, per l'implantologia transmucosa guidata necessitano: condizioni anatomiche favorevoli, l'esecuzione di un dentalscan, l'invio del file ad una azienda che realizzi un modellino tridimensionale dell'osso su cui si andrà a lavorare, l'esecuzione di un intervento simulato sul modellino. la realizzazione di una dima pre chirurgica che simuli l'inserimento degli impianti sul modellino, una tecnica chirurgica estremamente rigorosa.

Una ulteriore evoluzione della tecnica trans mucosa, che sembra fantascienza, è la tecnica "trans mucosa a navigazione assistita". Eseguita la TAC, il chirurgo, attraverso un software di navigazione, fa l'intervento al computer e quando è l'ora di passare dal virtuale al reale vi sono dei sensori che guidano i movimenti dell'implantologo. Nel prossimo futuro, addirittura, sarà un chirurgo robot a fare l'intervento ed a noi toccherà stare a guardare, assumendoci il poco gradevole ruolo dei semplici sorveglianti. A dire il vero, l'implantologia a navigazione assistita, in virtù di risultati ancora deludenti e di un costo elevatissimo, è poco diffusa. Come per molte altre attività, bisognerà attendere ancora un po' l'evoluzione della tecnologia prima che i robot ci mandino in pensione.

Tornando alla realtà, le aspettative della tecnica trans mucosa sono: nessun utilizzo del bisturi e niente punti di sutura, ridotto sanguinamento, minor durata dell'intervento chirurgico, ridotti postumi post-operatori, un solo intervento chirurgico, inserimento degli impianti esattamente dove servono in base a posizione, forma, rapporto di masticazione dei denti che andranno a supportare (implantologia guidata dalla protesi), realizzazione del provvisorio prima dell'intervento e sua apposizione immediata (nel caso sia possibile effettuare il carico immediato). Va detto che, dei punti sopra, gli unici veramente significativi sono quelli legati al posizionamento certo degli impianti ed alla realizzazione preventiva del provvisorio, essendo i postumi postoperatori comunque minimi anche nella chirurgia a cielo aperto che, come vedremo, ha subito anch'essa una evoluzione nel segno della ridotta invasività. La ridotta durata dell'intervento è certamente un vantaggio, ma soprattutto per il chirurgo, che riducendo i tempi, può programmare più interventi nella giornata. Presto e bene, in genere, non stanno insieme. Come per tutte le medaglie anche questa ha due facce; se vi sono vantaggi vi sono anche svantaggi: aumento dei costi, legato a TAC, modellino e dima pre-chirurgica, impossibilità di migliorare il profilo osseo, impossibilità di migliorare la morfologia dei tessuti molli peri-implantari, cioè la gengiva. non eseguibilità in caso di ridotto volume osseo, non eseguibilità nel caso vi sia la necessità di applicare tecniche evolute quali il rialzo del seno mascellare ed aumento di volume osseo.

Alcuni operatori, e torniamo alla informazione di scarsa qualità, nell'intento di non incrementare i costi, hanno rispolverato la vecchia tecnica trans mucosa originale, con tutti i suoi limiti. Potremo chiamarla "tecnica trans mucosa alla cieca". Questi operatori indovinano la morfologia dell'osso dall'osservazione diretta, da una convenzionale radiografia e magari, occasionalmente, dall'osservazione estemporanea di una tac. La tecnica alla cieca non prevede né il DENTALSCAN 3D, né il modellino 3d, né l'intervento simulato e la conseguente dima pre chirurgica e per questo non ha gli aggravi della tecnica trans mucosa guidata; i suoi costi sono quindi identici a quelli della tecnica a cielo aperto. L'inserimento degli impianti viene effettuato sulla base dell'osservazione diretta della mucosa affidandosi all'intuito del chirurgo. Laddove non insorgano complicanze, non essendovi tagli e suture, l'intervento è breve ed i postumi ridotti. I limiti della tecnica alla cieca sono tutti quelli della tecnica trans mucosa con in più il rischio di perforazione della corticale vestibolare superiore o di quella linguale inferiore. Le sue indicazioni, in sicurezza, sono quindi ridotte a pochi casi.

Riassumendo, la tecnica "trans mucosa alla cieca" ha rispetto alla tecnica "a cielo aperto a due tempi" i seguenti vantaggi: nessun utilizzo del bisturi e niente punti di sutura, ridotto sanguinamento, minor durata dell'intervento chirurgico, un solo intervento chirurgico, ridotti postumi post-operatori. Gli svantaggi sono: rilevante rischio di inserimento dell'impianto fuori dalla zona ideale, rischio di perforazione della corticale vestibolare superiore o di quella linguale inferiore, impossibilità di migliorare il profilo osseo, impossibilità di migliorare la morfologia dei tessuti molli peri-implantari, non eseguibilità in caso di ridotto volume osseo, non eseguibilità nel caso vi sia la necessità di applicare tecniche evolute quali il rialzo del seno mascellare ed aumenti di volume osseo. Non vi sono differenze di costo né di tipologia degli impianti adoperati.

Un argomento molto importante, a favore dell'implantologia a cielo aperto, è quello della gestione dei tessuti molli peri implantari. Per capire di cosa si parla, ponetevi davanti ad uno specchio ben illuminato e prendetevi il labbro superiore fra le dita. Stiratelo verso l'alto e guardate con attenzione lo specchio. Al di sopra dei denti vedrete la gengiva, che, se sana, avrà l'aspetto rosa, di una buccia d'arancia; per quanto possiate stirare il labbro, questa gengiva non si muoverà. Questa è la gengiva aderente. Al disopra della gengiva aderente ce n'è una, rossastra, più sottile, mobile e solcata da venuzze; è la mucosa alveolare; ha le stesse caratteristiche della mucosa che riveste, all'interno, il labbro che avete fra le dita. Lasciate ora in pace il labbro superiore e stirate, invece il labbro inferiore; vi accorgerete subito che la gengiva aderente è molto meno rappresentata; noterete poi che stirando il labbro un po' di più compariranno nell'ambito della mucosa alveolare (mobile) delle cordicelle, detti frenuli, che sembrano legare il labbro alla gengiva; in corrispondenza dei frenuli, poi, la gengiva aderente sembra ritirarsi, ridursi a pochi millimetri. Fin qui tutto bene, le gengive sono sane, ma osservate con attenzione le zone dove magari avete perso un dente e fatto un ponte od in assenza di ciò le zone dei molari inferiori. La gengiva aderente è quasi scomparsa, se non scomparsa del tutto.

Come in tante altre occasioni mediche, salute e bellezza, poi, vanno di pari passo. Una corretta gengiva aderente oltre che sana è anche bella da vedersi. Per una bocca sana, fra le altre cose, è assolutamente necessario che esista una banda di gengiva aderente attorno ad ogni dente. Laddove questa sparisce, rimane la mucosa alveolare, che aderente non è affatto e, più o meno velocemente, si ritrae, lasciando le radici, progressivamente nel tempo, scoperte. Per prendere ancora maggiore confidenza con le vostre gengive, percorretele con il polpastrello del dito indice, acquisirete rapidamente confidenza e vi renderete conto, fra l'altro, se non è l'ora di farsi fare un controllo parodontale, cioè delle gengive, dal proprio dentista. Se la gengiva aderente è fondamentale per mantenere in salute un dente naturale lo è ancora di più quando dalla gengiva fuoriesce un pilastro implantare. Solo che, come accennato, quando si perde un dente, la gengiva aderente tende a scomparire nel tempo. Anche l'inserimento di un impianto non è in grado di fermare questa perdita; la soluzione è creare chirurgicamente una banda di gengiva aderente estesa e robusta tale da opporsi al suo riassorbimento.

Ciò è possibile e semplice nella tecnica di inserimento degli impianti a cielo aperto, assolutamente impossibile nelle tecniche trans mucose. La tecnica ha, tanto per cambiare, un nome anglosassone che può essere tradotto come scivolamento di lembo parziale. Gengiva aderente viene spostata, in pochi minuti, dalle zone linguali, dove si riformerà, a quelle vestibolari e qui saldamente ancorata. Anche negli assertori della tecnica a cielo aperto, si è sentita l'esigenza di ridurne l'invasività e questa ha subito, nel tempo, una profonda evoluzione. Quello che si è cercato di fare è di evitare, quando possibile, il secondo intervento chirurgico, dimezzando così, di fatto, i postumi post operatori.

Ne è nata la tecnica "a cielo aperto ad un solo stadio". Gli stessi collarini di guarigione citati per la tecnica trans mucosa vengono usati suturando la gengiva attorno a questi al termine dell'intervento ed ottenendo, in abbinamento alla tecnica di scivolamento di lembo parziale, le condizioni ottimali per il successo implantare, funzionale ed estetico. I vantaggi della tecnica a cielo aperto ad uno stadio sono quindi: un solo intervento chirurgico, eseguibilità in qualunque condizione, possibilità di migliorare il profilo osseo, possibilità di migliorare la morfologia dei tessuti molli peri-implantari, eseguibilità in caso di ridotto volume osseo, eseguibilità nel caso vi sia la necessità di applicare tecniche evolute quali il rialzo del seno mascellare ed aumenti di volume osseo. Svantaggi rispetto alla tecnica trans mucosa sono: intervento più lungo, lieve aumento dei postumi post operatori.

 Le conclusioni, come detto in partenza, le lascio al lettore anche se, inevitabilmente, quale sia la mia opinione traspare con chiarezza.

Saronno, li 02 06 2008 dr. Maurizio Pedone e dr. Vincenzo Russo