Split crest e sinus lift associati a carico immediato implantare in un unico tempo chirurgico. 16 casi sperimentali consecutivi

La riabilitazione implantare immediata di arcate edentule può essere alcune volte problematica a causa di condizioni anatomiche che coinvolgono spessori e altezze ossee residue insufficienti e posizione avversa degli elementi residui antogonisti. Lo scopo del presente lavoro è verificare l’efficacia di una nuova procedura che propone l’immediato posizionamento e caricamento implantare nelle aree augmentate o espanse nello stesso tempo chirurgico. Infatti l’approccio degli autori è quello di inserire e caricare immediatamente impianti in aree che necessitano, prima, un aumento localizzato di cresta con split-crest e/o sinus lift nello stesso tempo chirurgico. Questo può essere ottenuto usando un’unità saldatrice intraorale per unire e stabilizzare gli impianti allo scopo di rompere le forze, applicate ai restauri provvisori, durante il periodo di guarigione. Questo approccio permette l’immediata temporizzazione degli impianti in particolari aree con osso insufficiente quando sono eseguiti sistemi multipli implantari. Quarantotto impianti sono stati inseriti e saldati insieme con una barra di titanio e sono stati immediatamente temporizzati nello stesso tempo chirurgico della esecuzione di split-crest e/o sinus lift; dopo aver rimosso la barra saldata, un impianto soltanto è fallito associato ad una procedura di sinus lift. La stabilizazione con elettrosaldatura intraorale può essere una procedura predicibile per il carico immediato in aree augmentate, durante il periodo di guarigione, permettendo di solidarizzare gli impianti contro le forze non assiali, riducendo nel contempo le fasi chirurgiche e le sedute protesiche, rendendo più confortevole la guarigione e abituando i pazienti a restauri fissi.

INTRODUZIONE

Il posizionamento e la temporizzazione immediati di impianti sono stati definiti una procedura predicibile che può essere messa in atto senza particolari differenze riguardanti morfologie e aspetti microstrutturali dei vari tipi di impianti usati (1-4). È ovvio che sistemi implantari multipli caricati immediatamente si comportano differentemente dagli impianti singoli nelle medesime condizioni. Un migliore scarico di tutte le forze occlusali e non assiali può essere ottenuto solo quando 2 o più impianti sono uniti insieme. Le saldatrici intraorali sono state usate per anni (5) per saldare strutture di titanio ad abutment per permettere un carico immediato su impianti inseriti in selle edentule (6, 7). Anche se indagini più estese e controllate su più lunghi periodi sono necessarie per meglio determinare il successo a lungo termine di questo approccio, in generale questa è una procedura affidabile per raggiungere una più forte stabilità durante il periodo di guarigione al fine di rompere le forze non assiali generate ad esempio dalla lingua dai muscoli orbicolari delle labbra e dal buccinatore. Potrebbe sembrare una forzatura sostenere che adattare questo approccio di stabilizzazione provvisoria tramite saldatura (una sorta di splint ortopedico sugli impianti) al carico immediato in aree di augmentazione può essere un ulteriore progresso procedurale in situazioni nelle quali dovrebbero essere programmati più tempi chirurgici: in realtà questa è la tesi degli autori. Necessita sicuramente una maggiore investigazione.

Split crest

Il riassorbimento osseo della premaxilla edentula può essere di tale livello da influenzare la scelta di diametro implantare nonché la posizione e l’angolo di inserimento che risulterebbero non più ideali per i denti da sostituire. Ne potrebbe conseguire una posizione non corretta o un diametro più piccolo del necessario. Un ulteriore effetto negativo potrebbe risultare in una insufficiente estetica dell’architettura dente-gengiva essendo riassorbito l’aspetto festonato-ondulato a tavola di lavandaia (washboard aspect) nell’osso alveolare appiattito.
Se non sono prese in considerazione tecniche di innesto osseo, la prima opzione è l’aumento di spessore separando le corticali e creando uno spazio che può essere riempito con osso, sostituti ossei o semplicemente lasciato aperto usando o meno gli impianti come mantenitori di spazio. In tutti i casi nessun carico deve essere applicato sull’area (8). La tecnica di split crest è indubbiamente una procedura vantaggiosa per ottenere un corretto spessore alveolare in creste riassorbite, evitando in tal modo nello stesso tempo innesti ossei da siti donatori, riducendo la morbilità di una seconda area chirurgica e diminuendo le dimensioni delle incisioni nelle prime. Si avvantaggia del potenziale di crescita dell’osso quando si sottopone a distrazione osteogenetica avendo pattern di guarigione simili ai siti di estrazione (9).
Dal momento che lo spazio tra le due corticali non contiene osso maturo, il protocollo standard prevede la guarigione e la maturazione prima del posizionamento degli impianti. In ogni caso, ci sono numerose modifiche a questa tecnica che riguardano l’uso di sostituti ossei o il posizionamento diretto di impianti evitando il carico diretto sull’area (9).
Gli autori, in questo case report, vogliono suggerire che usando una saldatura intraorale, è possibile, in aree estetiche e in pazienti selezionati, posizionare impianti a carico immediato evitando un secondo tempo chirurgico e risolvendo il disagio di indossare protesi mobili temporanee, garantendo una ottima stabilità primaria agli impianti.

Sinus Lift

L’elevazione del seno mascellare può essere raggiunta mettendo in atto procedure diverse per l’incremento osseo da ottenere per la cresta ossea residua e i biomateriali usati. In tutti i casi si deve evitare assolutamente il carico. Revisioni della letteratura mostrano una assoluta efficacia del sinus lift usando osteotomi per via transalveolare se paragonato a zone non augmentate (10, 11).
Il valore medio dell’osso alveolare residuo in uno studio retrospettivo di 1 annosi aggirava da 6.3 +/- 0.3 mm. con un valore medio di aumento di 4.4 +/- 0.2 mm. (12); in questo studio gli autori inserirono 53 impianti dopo un sinus lift eseguito con la tecnica degli ostotomi. Non caricarono immediatamente gli impianti.
Un’ altra revisione sistematica ha messo in luce come ci siano effettivamente pochi dati riguardanti le procedure di sinus lift, per valutare statisticamente e definire un protocollo o un biomateriale o anche la micromorfologia di un impianto migliore di altri (13).
Questo è importante per dire che nessun trial clinico o case report hanno valutato o mostrato la possibilità di caricare un sistema multiplo di impianti in un seno mascellare augmentato nello stesso tempo chirurgico.

MATERIALI E METODI

Questa procedura clinica sperimentale è stata eseguita nel Dipartimento di Chirurgia Orale dell’Università di Foggia. Quarantotto impianti sono stati inseriti e distinti in relazione all’associazione a split crest e a sinus lift. Non si è fatta distinzione a eventuali modifche di esecuzione di queste tecniche. Furono usati differenti tipi di impianti: 1pezzo 1 fase (1p1s)( Futura Sas, Carpenedolo, Brescia, Italy), 2pezzi 1 fase (2p1s)(forma transgingival, Sweden & Martina, Due Carrare, Padova), 2 pezzi 2 fasi (2p2s)( Sweden & Martina).

Split-Crest

Una selezione di persone che necessitavano trattamenti di split crest è stata effettuata per selezionare i più adatti. I criteri di inclusione erano assenza di abitudine al fumo, di processi infiammatori attivi o cronici e di traumatismi occlusali e parafunzioni. Dieci persone, 7 uominie 3 donne (età media 39-67, media 50.1), sono state scelte per sottoporsi a split crest e immediato inserimento e carico di impianti in aree estetiche. Un totale di 27 impianti è stato posizionato.
Dopo aver raccolto i dati anamnestici e i consensi informati tutti i pazienti accettarono una terapia antibiotica profilattica per 6 giorni consistente in Amoxicillina 875 mg. + acido clavulanico 125 mg. 2 volte al giorno cominciando 2 giorni prima. Tutti i casi presentati riguardano l’area incisiva superiore con uno spessore medio di 4.2 mm. In ciascun caso una incisione singola crestale che coinvolgeva le papille gengivali dei denti adiacenti, è stata eseguita evitando tagli di rilascio, fatta eccezione per il caso presentato oltre in cui, dopo l’incisione è stata esposta soltanto solo il margine crestale (figure1a-c). Questo si è reso necessario per approcciare la cresta senza ridurne l’apporto vascolare dal periosto. Il margine crestale è stato sottoposto a taglio piezoelettrico usando un inserto OT 7 della Mectron (Piezosurgery, Mectron) ad una profondità media di 10 mm; il taglio longitudinale si è fermato 2-3 mm. mesialmente ai denti adiacenti allo scopo di non coinvolgere il legamento parodontale. Ad entrambe le estremità delle incisioni ossee dei tagli di rilascio sono stati effettuati per mobilizzare la corticale vestibolare. L’espansione della corticale vestibolare fu eseguita usando espansori a vite posizionati nella stessa posizione e con lo stesso angolo di inserzione degli impianti;questi strumenti a forma di vite sono conici con la punta lavorante che permette la penetrazione in modo da non usare frese e risultare così meno traumatici sull’osso. L’espansione fu attuata manualmente usando espansori di diametri crescenti. Nel caso presentato di seguito (figure 1d-f), dal momento che gli impianti scelti erano di 5 mm di diametro e lunghi 13 mm, l’espansione è stata ottenuta usando due espansori da 2.6 a 4.2 mm., lunghi 12 mm. Gli impianti erano conici, a spira larga, monolitici (1p1s)(2) senza separazione tra abutment e fixture. L’inserimento degl’impianti è avvenuto sostituendo ciascun espansore con l’impianto corrispondente. Gli impianti sono stati inseriti maualmente seguendo la guida protesica di una dima. Punti di sutura in poliestere multifilamento sono stati messi per avvicinare il più possibile i margini dell’incisione gengivale e formare una barriera per resina e cemento delle corone provvisorie. Dopo aver suturato, è stata saldata orizzontalmente una barra in titanio grado 4 alle superfici palatali degli abutment implantari in modo da solidarizzarli tra loro usando una elettrosaldatrice intraorale (figure 2a-b). Gli incisivi provvisori furono sistemati, adattati e cementati sugli impianti saldati. Non fu data nessuna istruzione specifica (figure 2c). Il 47mo giorno (in tutti i casi la rimozione della barra è stata decisa arbitrariamente dagli autori) la barra di titanio è stata rimossa e i provvisori sono stati adattati meglio (figure 2d-e). due settimane dopo, furono rilevate le impronte definitive per creare le cappette in zirconio (figure 3a) e le corone definitive (figure 3b-c). Il follow-up è stato effettuato fino ai 24 mesi.

Sinus Lift

Gli stessi criteri di inclusione furono applicati per selezionare 6 persone, 4 uomini, 2 donne (età 43-56, media 49) che necessitavano un rialzo di seno mascellare, e accettarono 21 impianti. Dopo averli informati della tecnica sperimentale e dei sui maggiori rischi, firmarono tutti il consenso informato alla procedura.
Fu data una copertura antibiotica consistente in amoxicillina 875 mg. + acido clavulanico 125 mg. 2 volte al giorno per 10 giorni. Un’incisione crestale chirurgica è stata disegnata sulla mucosa coinvolgendo l’aspetto distale dell’ultimo dente in arcata e estesa per circa 2 cm. Due incisioni di rilascio alle estremità sul lato vestibolare del lembo permisero di scheletrizzare la superficie ossea. Nel caso presentato di seguito, 3 impianti monolitici (1p1s) furono posizionati in zona premolare e molare del mascellare destro. Gli impianti premolari erano di 4 mm di diametro e lunghi 13 e 11,5 mm., il molare 6 mm. e lungo 10. L’osso alveolare residuo nella parte più bassa misurava radiograficamente 2.8mm. I due primi fori di invito per i premolari furono effettuati usando una fresa carotatrice con diametro esterno di 3 mm. per recuperare le carote ossee rimosse per posizionare gli impianti. Il terzo foro di invito fu creato nello stesso modo ma la carota ossea fu spinta direttamente direttamente con un compattatore osseo convesso cilindrico in modo da sollevare il pavimento sinusale ( figure 4a-c). L’osso recuperato dai primi due inviti fu compattato nel terzo foro per il sollevamento sinusale. Un ulteriore riempimento fu effettuato con l’ausilio di spugne di collagene per aumentare l’elevazione della membrana. Gli impianti furono posizionati manualmente (figure 4d) e i loro abutment saldati tra loro palatalmente tramite una barra di titanio grado 4 e alla fine modificati per accettare un ponte fisso in resina provvisorio. Il paziente fu dimesso senza specifiche istruzioni. Radiografie a intervalli regolari furono prese in 7 mesi per verificare l’incremento osseo (figure 5a-b). Il restauro finale fu posizionato da 5 a 7 mesi dopo il tempo chirurgico nei vari casi trattati.

RISULTATI E DISCUSSIONE

Su un totale di 16 pazienti, 10 si sottoposero split-crest e 6 a elevazione del pavimento sinusale. Il follow-up fu condotto mensilmente per 24 mesi.dal momento che la struttura in titanio garantiva una forte stabilità durante il periodo di guarigione, il risultato e l’eventuale osteointegrazione possono essere valutati solo dopo la sua rimozione. Il momento in cui effettuare la rimozione della barra cambiava a discrezione degli operatori da caso a caso: nei casi di split crest andava da 31 a 60 giorni nei casi di sinus lift da 4 a 7 mesi (Tabella 1). Per quanto riguarda lo split crest, nessun impianto è fallito su un totale di 27; nel caso di sinus lift un impianto su 21 è fallito dopo la rimozione della barra 4 mesi dopo la chirurgia: fu immediatamente sostituito da un impianto più grande che non fu saldato agli altri impianti ma lasciato isolato. Nel sito fallito, le pareti ossee furono sondate per verificarne la consistenza prima di posizionare l’impianto più grande. Non ci furono altre complicanze. Non si effettuarono misurazioni cliniche per valutare l’osteointegrazione degli impianti. La complessiva percentuale di successo 2 anni era del 91.7% essendo del 100% nello split-creste dell’83.4% nel gruppo di sinus lift. La procedura, spiegata in questo lavoro, programma l’inserzione di 2 o più impianti, posizionati dopo aver effettuato tecniche di augmentazione e saldati tra loro da una saldatrice intraorale con una barra in titanio e immediatamente temporizzati; lo stesso risultato può essere ottenuto usando impianti 2p1s o 2p2s. Nel posizionamento degli impianti multipli per evitare micromovimenti su impianti legati al carico precoce e immediato, la barra viene temporaneamente saldata agli abutment, creando un sistema solidarizzato più forte dei singoli impianti.
Per quel che riguarda la tecnica associata allo split crest, anche se in alcuni casi , le coticali erano spesse e solide, i micromovimenti erano comunque presenti associati al movimento di incisione degli incisivi. Poiché è difficile spostare il cibo e incidere con altri denti in quanto non è un movimento, queto, naturale, è stata decisa la solidarizzazione con elettrosaldatura. La necessità di separare ed espandere le corticali in questi casi era data dalla impossibilità di inserire in modo adeguato impianti di diametro adeguato con un adeguato angolo di emergenza rispetto ai denti inferiori. Lo scopo del lavoro è stato quello di evidenziare una procedura nuova che permette di accorciare i tempi di trattamento e ridurre il disagio dei pazienti. Questa procedura necessita ovviamente una approfondita indagine in uno studio caso-controllo per verificare se c’è una significativa differenza nell’efficacia e attendibilità della tecnica e se altri parametri come la profondità di tasca periimplantare o il sanguinamento al sondaggio, possano essere sovrapponibili ai protocolli standard.

CONCLUSIONI

È possibile caricare impianti in aree augmentate per ridurre i tempi di trattamento e dare un migliore comfort ai pazienti che, in altri casi, avrebbero dovuto indossare protesi parziali di resina o niente affatto per lunghi periodi? L’idea per questo case report è dovuta ad una procedura che richiede una saldatura permanente degli impianti ad una struttura in titanio (5). Gli autori di questo lavoro però non sono interessati a lasciare la barra in modo permanente non condividendo l’assunto degli inventori e dei successivi usufruitori della stessa procedura (14), ma credono che possa essere usata temporaneamente come uno splint ortopedico sugli impianti, per aiutare la guarigione, migliorare la stabilità primaria e permettere un carico immediato sui provvisori. La rimozione della barra è stata effettuata in tempi differenti senza nessun razionale clinico ma semplicemente seguendo le radiografie. Un indagine clinica più scientifica dovrebbe essere condotta per valutare la perdita ossea marginale e altre misure cliniche (Periotest) in studi casi-controllo.

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Figura 1 a osso alveolare appiattito impone un angolo di inserzione negativo sugli impianti. b viene effettuata una incisione longitudinale sulla cresta gengivale, furono fatti tagli di rilascio ma non ci fu esposizione. c si separarono le corticali con un dispositivo piezoelettrico. d si effettuò l’espansione con espansori a vite. e gli impianti sono inseriti sostituendo gli espansori. f gli impianti in posizione.
Figura 2 a dopo la sutura è stata saldata una barra alla faccia palatale degli abutment e è posizionata una protesi provvisoria. b durante il periodo di guarigione dopo la rimozione dei provvisori. c rimozione dei punti e provvisori riposizionati. d alla fine del periodo di guarigione (giorno 47) i provvisori sono rimossi per verificare la condizione dei tessuti molli e e per eliminare la struttura in titanio.
Figura 3 a cappette in zirconio testate sugli abutment. b restauri finali sugli impianti a 24 mesi. c radiografie intraorali a 24 mesi.
Figura 4 a radiografia iniziale. b compattatori usati per spingere le carote ossee e rialzare il pavimento sinusale. c impianti in posizione prima della saldatura. d restauri provvisori dopo la saldatura.
Figure 5 a inizio del trattamento dopo l’inserzione implantare. b dopo 7 mesi, prima che sia rimossa la barra e che si costruiscano i restauri definitivi.