Traumatologia dentale

Traumatologia dentale è il termine con cui si indica quella parte dell' odontoiatria che si occupa degli effetti di un evento accidentale sulle strutture dure e/o di sostegno di un dente.

I soggetti più predisposti sono quelli con accentuata protrusione dentale superiore (marcato overjet), morso aperto, incompetenza labiale ed in generale con abitudini viziate. Per quanto riguarda il meccanismo d’azione dei traumi, li possiamo differenziare in diretti e indiretti. Per trauma diretto si intende ad esempio una caduta con urto diretto sul dente. Per trauma indiretto si intende una lesione avvenuta per effetto di una lesione da trasferimento, per esempio un colpo al mento che per contraccolpo si trasmette alle arcate dentali con frattura degli incisivi. Occorre sempre considerare la massa e la velocità.

Un trauma ad alta velocità e piccola massa favorirà una frattura dentale, mentre un colpo di grande massa e bassa velocità è più probabile che provochi una lesione ai tessuti di sostegno dell’elemento dentale.

Tipi di traumi

• traumi ai tessuti duri del dente (smalto, dentina,cemento)
• traumi ai tessuti di sostegno del dente (osso, legamento, gengiva)

Classificazione dei traumi ai tessuti duri (secondo l’O.M.S)

• infrazioni coronali dello smalto: sono microfratture o linee di frattura molto frequenti,riscontrabili anche su più denti.
• fratture coronali semplici : è interessato solo lo smalto ad esempio i bordi degli incisivi
• fratture coronali non complicate: quando vi è un interessamento di smalto e dentina 
• fratture coronali complicate: è presente l'esposizione della polpa 
• fratture corono-radicolari non complicate : senza esposizione della polpa
• fratture corono-radicolari complicate :con esposizione della polpa
• fratture radicolari: è colpita la radice,in base alla localizzazione si ha frattura radicolare del: terzo apicale, terzo medio, terzo coronale

Classificazione dei traumi ai tessuti di sostegno (secondo l’O.M.S.)

• concussioni
• sublussazione
• lussazioni estrusive
• lussazioni laterali 
• lussazioni intrusive
• avulsioni traumatiche

Concussione e sublussazione
Nella concussione e sublussazione è presente una leggera mobilità, a volte un dolore alla percussione o alla semplice pressione.L’elemento sublussato presenta una leggera mobilizzazione, se preso tra indice e pollice pur rimanendo in posizione.

Lussazione intrusiva
Il dente risale all’interno dell'alveolo fratturando i processi alveolari. Nella lussazione intrusiva il dente viene spinto nell’osso dal trauma, e può rierompere spontaneamente oppure va riposizionato ortodonticamente.

Lussazione estrusiva
Si intende per lussazione estrusiva la fuoriuscita parziale di un elemento dal suo alveolo . La terapia è mirata a riportare alla normalità la situazione con l'aiuto dell'ortodonzia.

Lussazioni laterali
Sono simili concettualmente alle lussazioni verticali a cui oltre allo spostamento verticale si abbina anche uno spostamento laterale.

Exarticolazione o avulsione completa
L’elemento è estruso dall’alveolo naturale.

Epidemiologia

Per quanto riguarda il sesso c’è una maggiore frequenza per il sesso maschile, forse dovuto alla pratica di sport con contatti traumatici.
La fascia di età più colpita per i denti decidui è intorno ai 4-5 anni, mentre per i denti permanenti è tra 8-11 anni.
I denti più frequentemente traumatizzati sono i centrali superiori quindi i laterali superiori, gli incisivi inferiori.
Sono più frequenti i traumi ai denti singoli, con frattura coronale senza esposizione pulpare.

Diagnosi

• Anamnesi: bisogna raccogliere il maggior numero di informazionisul tipo di trauma sulla dinamica sul tempo trascorso dal trauma all'esame clinico
• Esame clinico: palpazione dei tessuti traumatizzati, controllo della eventuale mobilità dentale e leggera percussione. Reazione dentale ai test di vitalità: è giusto dire che dopo un trauma può esserci una assenza temporanea della vitalità, dovuta allo shock post-traumatico del fascio vascolo-nervoso. Occorre quindi ripetere le prove di vitalità periodicamente infatti potrebbero tornare positive anche dopo circa sei mesi.
• Esame radiografico: è il punto di partenza per una diagnosi corretta. Attraverso l’uso di radiografie endorali o con l’ortopantomografia si possono ben documentare eventuali fratture coronali o radicolari. Si raccomandano sempre almeno 2 proiezioni radiografiche.

Terapia dei traumi ai tessuti duri del dente (orientata il più possibile al recupero del dente traumatizzato)

• nei casi di infrazioni coronali non si applica nessun protocollo terapeutico ma si constata la semplice presenza dell’infrazione
• nelle fratture coronali semplici è sufficiente levigare e arrotondare la zona colpita
• nelle fratture coronali non complicate si associa un interessamento della dentina che deve essere protetta con idrossido di calcio, al fine di evitare che gli stimoli termici possano danneggiare la polpa. Nelle fratture coronali complicate vi è scopertura della polpa per cui bisogna ricorrere alla terapia endodontica.

Si procede, quindi, in entrambi i casi a ricostruzione. Le ricostruzioni possono essere:

• ricostruzione diretta in composito
• reincollaggio del frammento coronale. Il frammento coronale deve essere portato al dentista in soluzione fisiologica ed in un contenitore chiuso (in alternativa alla fisiologica utilizzeremo del latte). Provvederà quindi l’odontoiatra a reidratare l’elemento ed a rincollarlo.

Nelle fratture corono radicolari non complicate, piuttosto rare perché in questo caso il trauma è comunque notevole, si procede come per le fratture coronali complicate. Le fratture corono-radicolari complicate, più frequenti, si trattano con le fratture radicolari.

Le fratture radicolari a seconda della sede della frattura si distinguono in

• fratture radicolari del terzo apicale
• fratture radicolari del terzo medio 
• fratture radicolari del terzo coronale

Inoltre, a seconda che ci sia una lesione parziale della polpa o un distacco completo dei 2 frammenti, si può avere una necrosi parziale o una necrosi totale della polpa stessa.

Frattura radicolare senza necrosi. Si fissano i frammenti in modo a farli combaciare, per un tempo compreso tra 3 settimane fino a 2 mesi e si ha riparazione totale. Con il tempo si può avere una obliterazione parziale o totale del canale radicolare. In questo modo il dente diventa progressivamente meno sensibile fino a perdere la sensibilità.

Frattura radicolare profonda con necrosi. In questo caso si fa terapia endodontica.

Terapia dei traumi ai tessuti di sostegno del dente

• in realtà la terapia per le concussioni difficilmente viene attuata poiché il trauma rimane misconosciuto.
• nelle sublussazioni la lesione parodontale con mobilità dentale si ha un modesto shock del fascio vascolo-nervoso, con conseguente rimodellamento e riassorbimento degli apici, con compromissione pulpare che a distanza di tempo si manifesta con una discromia. Per evitare o fermare i processi di riassorbimento e degenerazione si deve devitalizzare il dente.
• nelle lussazioni intrusive il dente risale all’interno dell’alveolo. Spesso l’elemento stesso rierompe spontaneamente oppure ci si aiuta con l'ortodonzia.
• nelle lussazioni estrusive si procede alla reinserzione del dente nell’alveolo e lo si blocca con del filo in acciaio (splintaggio), cioè lo si fissa con un apparecchiatura ortodontica per 2-4 settimane. Se il fascio vascolo-nervoso è stato leso,ci sarà un riassorbimento apicale, allora si provvederà alla devitalizzazione dell’elemento.
• le avulsioni traumatiche sono l'eventualità più grave ed urgente della traumatologia dentale. In questi casi esistono diverse possibilità terapeutiche, il reimpianto è una di queste. Questo tipo di terapia presenta, rispetto ad altre, notevoli vantaggi in quanto consente il ripristino della funzione masticatoria ed estetica utilizzando i denti del paziente! Purtroppo non tutto è così semplice, infatti devono sussistere precise condizioni affinché il reimpianto abbia successo, fra queste: integrità dell’elemento dentale, assenza di frattura alveolare, liquido in cui il dente è stato conservato ( saliva, soluzione fisiologica, latte) e condizione fondamentale il tempo intercorso fra il trauma ed il riempianto, minore è l’ intervallo e maggiore sarà la percentuale di successo.
  

Traumatologia dei denti decidui

I denti decidui possono subire gli stessi traumi dei denti permanenti e, pertanto, hanno la stessa classificazione.

La terapia è leggermente modificata poiché si deve considerare lo stato fisiopatologico dell’elemento interessato ed in particolar modo il livello di riassorbimento radicolare raggiunto dal deciduo.

Sarà utile una valutazione del livello di collaborazione che il paziente può fornirci,non è infatti pensabile a terapie complesse e lunghe in soggetti poco collaborativi.

In ogni caso si deve tener presente che un evento traumatico su un elemento deciduo può provocare sull’elemento permanente:

• Discromie
• Anomalie di forma 
• Anomalie di struttura
• Anomalie di posizione

I denti permanenti, sottostanti ad un deciduo traumatizzato, andranno monitorizzati durante il loro percorso eruttivo, con esami radiografici periodici (rx endorale o panoramica).