Problematiche odontoiatriche patologiche e cliniche relative al paziente affetto da malattia reumatica

Per l'odontostomatologo la malattia reumatica assume particolare interesse per la possibilità con cui, nel paziente con pregressi episodi endocarditici, può verificarsi una riaccensione a seguito di interventi soprattutto di chirurgia orale. Tali interventi vanno dal semplice sondaggio delle tasche parodontali, ad interventi chirurgici parodontali, ad avulsioni dentarie semplici e complicate, alla terapia endodontica, etc. Pertanto, se dall'anamnesi generale del paziente dovesse risultare una positività per la malattia reumatica, tali pazienti devono essere considerati come "pazienti a rischio".

L'odontoiatra deve, dunque, adottare una particolare cautela nel trattamento di questi pazienti allo scopo di evitare che da un semplice intervento si possa arrivare ad una situazione di vero e proprio pericolo per la vita del paziente stesso. E, ciò perchè in seguito a tali interventi si verifica una batteriemia transitoria, che può trasformare una stenosi od una insufficienza mitralica di natura reumatica in una endocardite subacuta batterica (E.B.S.).

La flora batterica orale, le tasche gengivali, i granulomi apicali, infatti, contengono numerosissimi streptococchi che, guadagnando i vasi sanguigni, agirebbero come allergeni in organismi precedentemente sensibilizzati, provocando manifestazioni patologiche più o meno violente. Tali stimoli sono innocui e di per sé non patogeni per i soggetti normali.

Un dato degno di nota è che i pazienti colpiti da endocardite batterica hanno spesso una pregressa storia di "trattamenti odontoiatrici" e, dalle statistiche di vari AA. si evidenzia che mediamente nel 10% dei pazienti affetti da tale patologia erano state eseguite, almeno tre mesi prima dell'insorgenza della sintomatologia, estrazioni dentarie.

In base a recenti ricerche, tra i fattori che possono favorire la comparsa di una batteriemia, nel corso di manovre odontoiatriche, la situazione parodontale sembra avere un'importanza di primo piano. A questa prima fase di batteriemia transitoria consegue, per fortuna solo in qualche caso, una localizzazione endocardica dell'infezione; perchè questa si verifichi è, infatti, necessario il concorso di particolari condizioni:

• durata ed intensità della batteriemia;
• la situazione immunologica del paziente ed in particolare la presenza di anticorpi agglutinanti specifici;
• pregressi episodi endocarditici.
  
  

Alla luce di quanto sopra detto, due aspetti vanno particolarmente sottolineati:

1. ASPETTO DIAGNOSTICO: l'odontoiatra ha un ruolo importante nella diagnosi della IV^ fase della malattia reumatica e, pertanto, s'impone un'indagine cronologicamente ordinata della patologia sofferta dal paziente, raccogliendo tutte quelle informazioni che consentano all'operatore di valutare le condizioni del suo paziente. Se dall'indagine anamnestica risultano malattie che possono compromettere l'intervento odontoiatrico è opportuna la richiesta di indagini cliniche ed esami di laboratorio per valutare le condizioni attuali del paziente e, talvolta, s'impone anche la necessità di un consulto con il medico curante o con il cardiologo.
   
   
2. ASPETTO TERAPEUTICO: la presenza di malattia reumatica deve orientare la terapia odontostomatologica verso particolari precauzioni che evitino complicanze indesiderate.
   
   

In particolare, gli accorgimenti che devono essere sempre tenuti presenti si possono così riassumere:

• qualunque trattamento odontoiatrico, dal semplice scaling alla chirurgia orale vera e propria, non va attuato nelle fasi acute di malattia reumatica e, se in un tale paziente sopravviene nel contempo un improvviso mal di denti, il dentista eclettico deve temporeggiare, limitandosi ad asportare la dentina rammollita e cariata ed eseguire una medicazione sedativa provvisoria, procrastinando il momento ottimale per una bonifica del cavo orale ad attacco clinicamente e biologicamente spento;
• evitare di provocare batteriemia (riducendo al minimo il trauma tessutale; non strumentando oltre apice; ripristinando la salute parodontale; etc.);
• nel cardiopatico, esposto al rischio di endocardite, quando possibile, la terapia endodontica dovrebbe essere preferibile all'avulsione del dente non solo perchè più conservativa, ma anche perchè più sicura per la salute del paziente. Nei pazienti esposti al rischio di endocardite qualsiasi tipo di intervento odontoiatrico deve essere attuato sotto larga copertura antibiotica, che deve essere iniziata un'ora prima del trattamento mediante la somministrazione di 2g di Amoxicillina per os ed in caso di allegia alla penicillina è consigliabile la prescrizione di eritromicina(Clindamicina, 600 mg, o Azitromicina 500 mg, o Claritromicina 500 mg).
  

In sintesi, dalle considerazioni esposte, si può concludere che:

• l'endocardite batterica subacuta (E.B.S.) rappresenta una grave complicanza in pazienti con lesioni cardiache di natura reumatica; 
• la causa di tale affezione è da imputarsi ad episodi di batteriemia transitoria; 
• poiché quasi tutti gli interventi odontoiatrici, dalla semplice profilassi all'avulsione di un dente, provocano una certa batteriemia,questa temibile e grave complicanza, pur rappresentando un'evenienza infrequente, deve essere ben conosciuta dall'odontoiatra che dovrà porre particolare attenzione nel trattare questi "pazienti a rischio"; 
• in caso di un paziente che accenni anche vagamente di avere avuto qualche sintomo (febbri reumatiche, tonsilliti ricorrenti, dolori alle grandi articolazioni, piccoli noduli fibrosi sulle superfici dei muscoli estensori, eritema multiforme, etc.), è necessario approfondire l'anamnesi ed in caso di dubbio si consiglia di richiedere gli esami di laboratorio (VES, PCR, TAS, aumento dei leucociti neutrofili, allungamento del tratto PQ all'ECG, etc.) ed eventualmente di consultare il medico curante e/o il cardiologo; 
• la profilassi odontoiatrica dell'endocardite batterica deve innanzitutto essere mirata al mantenimento di un parodonto sano; 
• sulla base di ricerche sperimentali ed indagini statistiche, il comitato della "American Heart Association" raccomanda agli odontoiatri di effettuare una profilassi nei pazienti con cardiopatie organiche in tutte le manovre dentali che sono in grado di provocare un sanguinamento gengivale; 
• nei pazienti a rischio, la profilassi antibiotica deve essere fatta all'inizio di qualsiasi trattamento odontoiatrico e ad ogni appuntamento successivo secondo un protocollo ben determinato, così riassunto: 

PROCEDURE ODONTOIATRICHE AD ALTA PROBABILITA’ DI CAUSARE SANGUINAMENTO NELLE QUALI LA PROFILASSI VIENE RACCOMANDATA:

• Estrazioni dentarie 
• Ablazione del tartaro 
• Procedure parodontali 
• Implantologia
• Chirurgia endodontica 
• Anestesia locale intraligamentarie
  

PROCEDURE ODONTOIATRICHE CHE NORMALMENTE NON CAUSANO SANGUINAMENTO NELLE QUALI LA PROFILASSI NON VIENE RACCOMANDATA (ECCETTO CHE PER PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI ENDOCARDITE):

• Odontoiatria ricostruttiva (inclusa l’occlusione cavitaria) 
• Anestesia locale non intraligamentarie 
• Trattamento endodontico intracanalare 
• Rimozione di sutura 
• Posizionamento o aggiustamento di protesi ortodontiche 
• Trattamenti con fluoro, calchi, radiografie
  

Bibliografia:
Tesi di laurea di Aldo Santomauro - relatore Ch.mo Prof. Alberto Notarbatolo - Università degli Studi di Palermo anno accademico 1983 - 1984: "Problematiche odontoiatriche patologiche e cliniche relative al paziente affetto da malattia reumatica".