Antibiotici in odontoiatria

Nella terapia antibiotica in odontostomatologia valgono, come in medicina, gli stessi criteri di scelta del farmaco:

• impiego dell'antibiotico nei casi effettivamente indicati;
• scelta del farmaco tra quelli di primo impiego per l'etiologia ritenuta prevalente nella patologia in esame;
• somministrazione sempre a dosaggio pieno per non facilitare l'insorgenza di ceppi resistenti;
• durata della terapia per un tempo adeguato e sufficiente;
• limitazione dell'uso profilattico degli antibiotici alle batteriemie transitorie nei pazienti a rischio.

La terapia antibiotica dovrebbe essere mirata, selettiva, atossica, rapida, economica, di facile somministrazione, ma è inevitabile che la scelta dovrà rappresentare un compromesso che privilegi l'uno o l'altro di questi aspetti. Gli antibiotici si differenziano per caratteristiche chimiche, farmacocinetiche, di spettro antibatterico, ecc... , quindi è indispensabile una loro profonda conoscenza. La prima domanda da porsi di fronte ad una patologia infettiva è: “ Ci sono le indicazioni per una terapia antibiotica?” Perchè in assenza di una etiologia batterica, risulta dannosa ed inutile per l'individuo e per la comunità. Le infezioni in odontoiatria sono di solito riconducibili a batteri anaerobi ed aerobi aspecifici, come gli streptococchi non raggruppabili facenti parte generalmente della flora normale del cavo orale. Quindi il criterio clinico di scelta è ancora empirico e tiene conto prevalentemente della sensibilità degli antibiotici da parte dei batteri costituenti la microflora orale. Al criterio clinico, secondo i dettami di una corretta chemioterapia, dovrebbe sempre seguire il criterio microbiologico, consistente nella raccolta del materiale infetto, nel suo esame e nell'esercuzione di un antibiogramma. Purtroppo questa procedura, che consente di intervenire in modo mirato e di operare in un ristretto campo di scelta, si scontra spesso con difficoltà oggettive pratiche ed economiche non sempre facilmente superabili.

La scelta dell'antibiotico deve prendere in considerazione due ordini di fattori: gli aspetti clinici del paziente e la conoscenza approfondita dei farmaci da impiegare (attività antibatterica, farmacocinetica, effetti collaterali, posologia).

Nella pratica odontoiatrica l'antibiotico è utizzato nella terapia delle patologie infettive e nella profilassi dei pazienti a rischio. Nella patologia vanno considerati il tipo, la sua sede, gli agenti eziologici responsabili. Altri fattori possono influenzare l'efficacia della terapia e riguardano l'ospite: l'efficienza del sistema immunitario potrebbe essere indebolito a causa di una malattia o di una terapia con farmaci o radiazioni e non contribuire all'eradicazione dell'infezione. Inoltre, queste difese si indeboliscono progressivamente invecchiando, in gravidanza la somministrazione di alcuni antibiotici, quali aminoglicosidi e tetracicline, comporta effetti tossici significativi.

Per quanto riguarda la profilassi, questa non deve essere effettuata in modo acritico e va assolutamente evitata quando non esiste una reale necessità.

I criteri che guidano il clinico nella scelta di una razionale terapia si ricollegano alla conoscenza di alcune caratteristiche del farmaco stesso:

• Lo spettro antibatterico: che deve ragionevolmente comprendere gli agenti etiologici ritenuti responsabili dell'infezione. L'impiego indiscriminato è responsabile dell'alterazione della normale microflora e, di conseguenza, di superinfezioni, oltre che di resistenze batteriche.
• Antibiotico-resistenza: clinicamente se ne parla quando un microrganismo di norma sensibile non è inibito alle concentrazioni di antibiotico raggiungibili normalmente in terapia.
• Farmacocinetica: osserva l'assorbimento, la distribuzione, la biotrasformazione e l'escrezione del farmaco; in breve, ne indaga il suo destino nell'organismo. Conoscendola e rispettandola è possibile garantire la concentrazione utile del farmaco nella sede di infezione.
• Piccola chirurgia orale.

Nel prendere in considerazione la necessità o meno di una profilassi in chirurgia odontoiatrica non si può prescindere dallo stato immunitario del paziente e dal tipo di intervento che si deve praticare. In linea generale nei pazienti immunocompetenti non è richiesta alcuna profilassi negli interventi di estrazione, in parodontologia, biopsie e procedure a carico dei tessuti molli o altre manovre con durata inferiore alle tre ore; per interventi sull'osso, exeresi di tumori benigni o cisti voluminose o di durata superiore alle tre ore è consigliabile attuare un'adeguata copertura, che si attua somministrando l'antibiotico prima dell'intervento e non dopo, perchè l'efficacia del farmaco si deve manifestare al momento dell'intervento stesso. Per questo motivo è consigliabile iniziare due ore prima dell'intervento e continuare, eventualmente, ad intervalli di 8-12 ore, per 48-72 ore, non oltre.

Pazienti a rischio.

Sono i pazienti che dovendo sottoporsi a trattamenti odontoiatrici, anche poco impegnativi e di routine ( igiene professionale, anestesia intraligamentare), devono fare la profilassi come nella chirurgia più impegnativa (immunodepressi, portatori di protesi valvolari cardiache, trapiantati, pazienti soggetti a terapia radiante, affetti da cardiopatie reumatiche o da altre anomalie cardiache).

Senz'altro l'endocardite infettiva merita una nota in quanto vede il dentista chiamato in causa. L'endocardite è un'infezione delle strutture interne del cuore o delle grosse arterie successiva all'impianto di batteri, o più raramente, di altri patogeni (miceti, rickettsie, protozoi, ecc.). Il passaggio di germi nel circolo ematico può essere provocato da:

• focolai di infezione ovunque situati;
• interventi chirurgici;
• manovre strumentali capaci di causare sanguinamento, particolarmente se eseguite su territori abitualmente ricchi di flora batterica (cavo orale, vie genito-urinarie, intestino).

Profilassi

Generica standard > adulti: amoxicillina 2.0 g; > bambini: 50 mg/kg per os 1 ora prima della procedura.

Se non in grado di assumere farmaci per os > adulti: ampicillina 2.0 g IM o EV; > bambini: 50 mg/kg IM o EV entro 30 minuti prima della procedura

In caso di allergia alla penicillina > adulti: clindamicina 600 mg;> bambini: 20 mg/kg per os 1 ora prima della procedura; > adulti: cefalexina o cefadroxile 2.0 g; > bambini; 50 mg/kg per os 1 ora prima della procedura; > adulti: azitromicina o claritromicina500 mg; > bambini: 15 mg/kg per os 1 ora prima della procedura .

In caso di allergia alla penicillina e non in grado di assumere farmaci per os > adulti: clindamicina 600 mg; > bambini: 20 mg/kg IM entro 30 minuti prima della procedura.