Visita ortodontica - prima visita

I principi ortodontici sono parte integrante delle cure odontoiatriche.

Il fattore principale alla base dell’ortodonzia è il desiderio del paziente o dei genitori di avere i denti diritti. Una parte delle procedure ortodontiche può essere eseguita dal dentista generico, che le deve conoscere ma spesso manca dell’organizzazione necessaria e preferisce delegare ad un collega specialista nel suo studio oppure fuori dal suo studio.. In ogni caso egli dovrebbe conoscere i problemi ortodontici.

Gli obiettivi dell’ortodonzia sono i seguenti:

• migliorare l’estetica del viso e dei denti. 
• realizzare una occlusione equilibrata e stabile. 
• migliorare la ventilazione nasale. 
• facilitare i restauri protesici.

 
Prima della visita noi abbiamo già dei dati acquisiti dal primo contatto telefonico.

Come condurre l’esame?

Il primo appuntamento è di 30 minuti. In questo breve periodo bisogna comprendere quali sono i problemi del paziente, i suoi desideri, bisogna fare la diagnosi ortodontica studiare la tipologia, decidere la necessità di eventuali  estrazioni, fare una prognosi, definire i tempi del trattamento ed i costi.

In un secondo tempo dobbiamo approfondire i dati della prima visita ma sin dalla stessa dobbiamo dare delle risposte, incutere fiducia, creare un legame quasi affettivo. Delle radiografie, alla prima visita, voglio solo la panoramica. Le telerxgrafie del cranio e le cefalometrie non le voglio fare, sintanto che il paziente non si decida per il trattamento, perché se non lo fa sono inutili e dispendiose. Altri dati saranno da eseguire solo se iniziamo il trattamento.

Capita spesso in questa prima visita che si decida di rimandare ad una data successiva il trattamento, oppure si decida che non è necessario oppure che non è indispensabile. Questa prima visita sarà però sempre  l’inizio di un rapporto amichevole (entente cordiale). Noi lo consiglieremo per l’igiene orale e per il regime alimentare, eventuale sigillatura dei molari e premolari, gli daremo ugualmente degli esercizi per la correzione della deglutizione atipica e per la correzione di abitudini viziate.
 
Malgrado la routine l’esame molto attento del paziente è fondamentale.
 
Per permettere una futura collaborazione fruttuosa col paziente, questa prima visita si deve svolgere in un ambiente calmo, semplice ed accogliente, in una struttura professionale senza strumenti chirurgici impressionanti e senza odori da dentista, in un rapporto diretto. La postazione prima visita del mio studio di Lecco è una particolare scrivania che è dotata di due concavità opposte che permette al paziente di stare diritto di fronte a me. Tale idea mi è sta regalata dal prof. Cervera di Madrid e mi da una visione molto chiara della simmetria del mio paziente. Io lo osservo sin da quando entra nello studio, vedo come cammina. Si siede in una poltrona confortevole e lo faccio parlare. Semplici domande alle quali deve essere lui, anche se piccolo, a rispondere. Così posso vedere come pronuncia certe parole, come deglutisce, come respira e come tiene le labbra.

Personalmente effettuo:

A)  un esame faciale
B)  un esame bucco dentale
C)  un esame funzionale

A) L’esame faciale comprende:

• la forma generale cranio-faciale
• la postura 
• la simmetria della faccia (o l’assimetria) 
• il profilo 
• le proporzioni e l’armonia del viso e del profilo, osservando gli zigomi (se larghi o piatti), il naso (lunghezza, forma, narici), le labbra, il mento 
• lo spessore della cute 
• la muscolatura faciale 
• il rapporto degli incisivi con le labbra 
• come avviene l’apertura buccale 
• la respirazione

 
Qualche volta il paziente ha la testa inclinata in avanti o può avere un’inclinazione laterale e  guarda obliquamente.
Se presenta gli zigomi piatti è segno di respirazione buccale che impedisce lo sviluppo normale dei seni mascellarie e che, con la lingua bassa, sono la causa di palato stretto e di morso crociato laterale. Ugualmente allora  le narici sono strette ed orientate verso l’alto.
Un viso lungo fa pensare ad una tipologia dolico mentre  uno largo verso il brachi.
Un naso troppo grande esclude la possibilità di estrazioni, delle labbra molto fini permettono di avanzare i denti.
 
 
B) L’esame bucco-dentale comprende l’esame clinico:

• la presenza o l’assenza anormale di denti
• la grandezza, la forma, il colore e la qualità dei denti
• le carie e le displasie 
• le anormalità di forma o di volume di qualche dente 
• le sequenze ed il tragitto di eruzione 
• la relazione centrica e l’occlusione in PIM 
• l’igiene

 
In un secondo tempo analizzerò le impronte e le radiografie, ma di solito preferisco eseguire subito una panoramica.

Con gli anni la presenza degli adulti è diventata sempre più importante e con questi anche i problemi parodontali,  ma anche nei bambini e negli adolescenti bisogna esaminare le gengive, vedere il loro colore e il loro contorno; inoltre l’inserzione anormale dei frenuli, soprattutto per le retrazioni. Ancora per l’igiene, il tartaro e la placca.

C) L’esame funzionale deve analizzare essenzialmente:

• la respirazione 
• la deglutizione.

Queste due funzioni essenziali debbono assorbire tutta la nostra attenzione perché disturbi di queste funzioni comportano ripercussioni non solo della sfera orale ma anche disturbi delle ATM, dell’estetica faciale e delle funzioni cerebrali.

In caso di respirazione orale (è una disfunzione, quindi da correggere) noteremo:

• narici strette orientate verso l’alto
• microrinia 
• beanza labiale, la bocca aperta quasi di continuo 
• lingua bassa ed in avanti 
• frequente morso aperto anteriore 
• rotazione mandibolare posteriore
• adenoidi e/o tonsille voluminose
• basculamento indietro della colonna vertebrale 
• una discesa dell’osso ioide
• morso crociato posteriore mono o bilaterale
• distoposizione della mandibola di 2° classe
• una maggior crescita verticale.

 
L’esame della deglutizione

Noi esamineremo clinicamente la prima fase della deglutizione, la fase buccale.

Se la deglutizione è normale non ci sarà contrazione della muscolatura periorale. Ci sarà, inoltre, una normale contrazione dei masseteri ed un buona postura linguale a riposo.

Se sospettiamo una deglutizione atipica nel nostro paziente, controlleremo la posizione della punta della lingua quando pronuncia i fonemi la na da ta. Tutti questi fonemi sono delle palatali, mentre con la deglutizione atipica saranno pronunciati come dentate: il loro appoggio sarà sempre sui denti anteriori.

"Si ritiene la posizione linguale nella postura di riposo come un elemento diagnostico del modo di respirare" (Maryvonne Fournier).

Qualche volta si ha l’impressione che la lingua sia molto grande, ma la sua posizione sul palato è essenziale. La sua mobilità può essere ridotta da un frenulo corto.

Si possono usare molte schede per fare una buona analisi ortodontica.

Ce ne sono di ottime: di Chateau, di Gugino, di Langlade. Io ne utilizzo una molto semplice che ho elaborato: I dati essenziali sono:

1. Profilo: nozione estetica fondamentale. Durante la crescita bisogna sempre pensare a come sarà questo profilo quando la crescita sarà finita, come sarà il profilo adulto. Non valutare questo dato può portare a prescrizioni terapeutiche sbagliate anche perché la mandibola spesso retro nell’età infantile "ricupera" questa apparente discrepanza e le protrusioni mascellari frequenti nei bambini si risolvono negli adulti, che il più delle volte sono piatti. Se noi avessimo applicato una forza extraorale in questi casi il profilo da adulto sarebbe apparso concavo e più vecchieggiante. 
2. La classe dentaria. Si useranno le classi di Angle ed il testimone della classe è il canino. Non dovremo parlare di classe scheletrica, che si presta a creare confusione ed è dannoso per la terapia. 
3. Overbite: misura in mm la copertura verticale fra gli incisivi. 
4. Overjet: misura in mm la distanza orizzontale fra gli incisivi. 
5. Affollamento: misura  la mancanza di spazio nell’arcata inferiore. Con l’uso di un micro calibro si può valutare lo spazio necessario; nella dentatura mista si può, con l’aiuto di formule tipo quella di Ballard e Wylie prevedere tutto lo spazio per alloggiare i denti che debbono ancora erompere. 
6. Valutazione delle linee mediane: una interferenza laterale provocherà la deviazione della mandibola, già notata alla vista di fronte, e ora si dovrà valutare l’eliminazione di questa interferenza. (Sempre, anche a questo scopo, le impronte saranno montate in articolatore).
   

 
Nella parte destra della scheda c’è un grande spazio dove saranno segnalati  tutti i problemi del paziente (problem list). Questa è lunghissima: posso segnalarne ora solo alcuni: cros bite posteriore, cros bite di un dente, dente a forbice, diastema 1+1, morso aperto anteriore, 13 incluso, 13 in distoposizione, deglutizione atipica, macrodonzia, agenesia 22, rotazione 35, sindrome disostosi cleido-cranica, Dawn, ecc.

Per evidenziare la presenza di possibili dolori,  pratico sempre la palpazione bilaterale del Gonion e dei temporali. Normalmente tale palpazione non causa dolore; se invece lo dovese svelare saranno necessari, in un secondo tempo, ulteriori esami complementari
ed un esame gnatologico come lo consiglia Rozencweig. A tale scopo uso la scheda di Tore Hansson. La parte più interessante di questa analisi è che si può fare la diagnosi differenziale fra il dolore articolare e quello muscolare.

Con l’esame clinico, che sto facendo, debbo essere in grado di conoscere anche la tipologia del paziente (fondamentale); questa sarà definita esattamente con l’analisi della tele rxgrafie del cranio in latero laterale e con l’esame  strutturale  o (tale trattazione verrà analizzata dettagliatamente in un successivo articolo). Ho già detto della radiografia panoramica. E’ l’unico esame indispensabile alla prima visita.

Qualche volta  avremo bisogno  della radiografia del polso per sapere se ci fosse ancora della crescita(si può fare ancora dell’ortopedia?), oppure se siamo vicini al pic di crescita (è il momento più favorevole ad una terapia funzionale) oppure se la crescita è finita (si è pronti per la chirurgia?). Oltre a queste tre indicazioni, tale esame è inutile.

Le fotografie sono indispensabili e verranno eseguite sia per una minuziosa analisi diagnostica, per valutare il progresso della terapia ed anche, non meno importante, ai fini legali, e saranno fatte subito dopo l’accettazione del piano di trattamento.

Spesso avremo bisogno del parere di un ORL o di una logopedista perché è indispensabile per una buona riuscita del trattamento ortodontico, una buona respirazione ed una corretta postura della lingua; anche per evitare le recidive.

Personalmente, nella maggioranza dei casi, mi occupo io della diagnosi e della terapia delle posture atipiche della lingua; talvolta non è sufficiente e chiedo aiuto agli specialisti. Alle volte anche il parere del parodontologo può essere prezioso, come quello del l’implantologo e protesista.