L'apparecchio ortodontico mobile

Ci sono di tre tipi di apparecchi mobili: 1) Quelli che sviluppano forze importanti e quindi hanno anche una azione ortopedica (azione sui mascellari). 2) Quelli che dovrebbero cambiare o migliorare una funzione: apparecchi funzionali. 3) Quelli inutili, anche se molto diffusi.

Cominciamo con quelli del primo tipo: agiscono con forze che il più delle volte sviluppano più di 500 g: possono cambiare la crescita di un mascellare (o la sua direzione di crescita o la sua dimensione):

• 1a) Azione sul mascellare superiore: forze extraorali (FEO) antero posteriori, in cui la direzione di applicazione della forza è verso il dietro del paziente (è comunemente chiamato baffo). Può frenare la crescita in avanti del mascellare e modificare la sua direzione di crescita.
• 1b) La maschera di Delaire, con la quale si applicano forze postero anteriori, che attiva la crescita in avanti del mascellare che si trova indietro o è iposviluppato.
• 1c) Espansore rapido per allargare il mascellare superiore separando la sutura mediana.
• 2) La mentoniera dovrebbe ridurre la crescita in avanti della mandibola. Lo sviluppo della mandibola è molto diverso da quello del mascellare superiore e poco influenzato dalle forze esterne che provano a ridurre la sua crescita. L’uso della mentoniera è giustamente poco usato sia perché è un po’ uno strumento di tortura del piccolo paziente ed anche perché sarebbe da usare, se si usa, per molto tempo fino a fine crescita ed in continuo. Il risultato risulta molto deludente.

Tutti questi apparecchi, ad azione ortopedica, possono essere usati solo durante la crescita.

Quelli del secondo tipo, molto diffusi, rappresentano gli apparecchi funzionali. Non hanno in sé forze, ma fanno sviluppare ai muscoli masticatori, alla lingua, alla postura della mandibola una leggera azione che, prolungata nel tempo, modifica le componenti ossee, dentarie e muscolari della bocca. Questo apparecchio passivo modifica la postura, quindi le tensioni a livello periosteo, quindi l’osso (dove c’è periostio in tensione si forma osso).

La storia degli apparecchi funzionali si è sviluppata soprattutto in Europa, specie in Francia e Germania ed illustri funzionalisti hanno marcato il progresso di questa disciplina. L’apparecchio funzionale, alle volte è agganciato, svolge un’azione ortopedica modificando la lunghezza dei muscoli, il loro tono, la direzione dei loro vettori cioè variando il modulo di crescita scheletrico. E’ passivo. Può correggere varie dismorfosi maxillo mandibolari ma soprattutto la 2a classe 1° divisione.

Descritto per la prima volta da Robin nel 1902. In seguito: 1) Andresen-Haupl nel ’36 (ripreso molto più tardi da Mc Namara negli USA). Azione muscolare: cambiamento del modello neuro muscolare. Opera per contrazioni isotoniche. Porto solo notturno.(Petrovic e Stutzman, con i loro lavori sui topi, confermano il miglior effetto notturno, ma si può obiettare che l’uomo ha un ritmo veglia-sonno diverso dal topo, però la secrezione dell’ormone somatotropo è maggiore la notte nell’uomo). . Morso di costruzione nei limiti della posizione di riposo. 2) Herren vuole il suo attivatore più alto che superi cioè lo spazio libero per aumentare l’intensità muscolare e variare al massimo la funzione verso la direzione desiderata; inoltre lo vuole portato in continuo. 3) Harwold e Woodside affermano che l’azione dell’attivatore non è muscolare ma viscoelastica (svuotamento dei vasi, spostamento del liquido interstiziale, stiramento delle fibre,deformazioni ossee elastiche ed adattamenti bioplastici) dovuto allo stiramento dei tessuti molli. Contrazioni muscolari isometriche. Morso di costruzione iperpropulso con rialzo di 10-15 mm. 4) Eschler ’52: azione muscolare più adattamenti viscoelastici. Morso di costruzione alto ma non iper (4-6 mm.) 5) Il regolatore di funzione di Fraenkel interessa particolarmente i fornici vestibolari esercitando pressioni o trazioni sul loro fondo. Fraenkel, nella Germania orientale, durante vari decenni, ha elaborato, in mancanza di tecnologia e di soldi, una serie di attivatori per tutte le malformazioni. Nei primi anni ‘60 in USA ancora McNamara ha elaborato gli stessi attivatori e con aggiunta di piccoli periodi di apparecchi fissi ha potuto ottenere maggiori risultati dello stesso Fraenkel. 6) Pfeiffer e Grobetty, in Svizzera, hanno affiancato all’uso di un attivatore l’applicazione di TEO (trazioni estraorali): terapia ortopedico funzionale attivizzata ’72. 7) Herbst ’34. Sempre il McNamara rivaluta l’apparecchio di Herbst che è una cerniera per avanzare la mandibola. Molto ben analizzata dal nostro Schiavoni con un pregevole lavoro.

Gli apparecchi funzionali sono considerati apparecchi ortopedici perché influenzano lo sviluppo scheletrico faciale a livello condilare e suturale. Essi esercitano anche un effetto ortodontico non diretto sui denti ma trasmettendo o eliminando o guidando le forze naturali muscolari. La direzione delle forze deve essere costante. L’entità delle forze deve essere bassa.

Attraverso i lavori di Petrovic si è visto che la mandibola aumenta le sue dimensioni con l’uso di un propulsore mandibolare attraverso un incremento condilare (dopo 4 settimane i ratti di 28 giorni presentavano: nettamente aumentati i precondroblasti in fase mitotica e riduzione della lunghezza dei pterigoidei laterali con ipertrofia). L’incremento di crescita mandibolare oltre a quanto dimostrato da Petrovic, è dovuto al pterigoideo laterale che ha una grande importanza per la regolazione della crescita condilare, mentre l’espansione delle arcate è dovuta agli scudi laterali che allontanano le guance quindi i buccinatori . Mentre nelle IIe Ie con mandibola retro si ha spesso un ipo-sviluppo dento-alveolare postero inferiore: si scaricheranno queste zone dal monoblocco di Andresen . Azione molto simile all’uso degli elastici di 2° classe per la cura di queste malformazioni.

AZIONE DEGLI APPARECCHI FUNZIONALI

Sulla mandibola:

• rotazione posteriore
• lo stesso per l’asse faciale
• propulsione possibile in periodo di crescita o dentatura mista (qualche volta anche nel’adulto)

HFI

Aumenta

Sul mascellare superiore:

• minima o nessuna azione

Sui denti:

• inclinazione-specie degli anteriori (Fraenkel)
• estrusione- specie dei posteriori (Andresen)

Nessuna azione Torque ( poco nel Bass) raddrizzamento d’asse movimento corporeo distalizzazione intrusione

INDICAZIONI

Indicazioni generali 1) migliorare la funzione neuro muscolare 2) sfruttare il vantaggio della crescita 3) controllare l’eruzione dei denti.

Indicazioni particolari prima della pubertà, in dentatura mista: non prima del completamento dell’eruzione degli incisivi (a meno che questi non ritardino per mancanza di spazio) tipologia Brachi: asse F 90° HFI 47° mandibola retro: angolo piano faciale diminuito

altre indicazioni come contenzione per modificare disfunzioni: succhiamento di dita, lingua e labbro inferiore scivolamento della mandibola in avanti perdita di denti di ancoraggio carie multiple, smalto displasico, igiene scarsa costi minori controlli più radi (se distanze grandi) profilassi di una temuta mal occlusione (ereditarietà) per temporeggiare

Il successo del trattamento funzionale dipende TOTALMENTE dalla CRESCITA del paziente e dalla sua COLLABORAZIONE.

CONTROINDICAZIONI Dolico DDM-DDD Biprotrusione Macroglossia Asma Ipotonia muscolare

Il terzo tipo di apparecchio mobile è quello che ho chiamato inutile nel migliore dei casi; tante volte è dannoso.

Perché? Perché disturba soprattutto la postura della lingua. La "placca" infatti è agganciata il più delle volte sull’arcata superiore. Spesso ha una molla per allargare il palato e sostituisce questa funzione fondamentale della lingua. Viene portata per anni e appena cessa di agire e la si toglie, la lingua che durante tutto questo periodo si è posizionata bassa, non cambia la sua postura e continuerà a restare bassa, quindi l’arcata senza una contenzione funzionale si restringerà, spesso peggio di prima.

La lingua a postura bassa avanzerà la mandibola in maniera sbagliata e sarà favorita l’inversione dei denti anteriori,oltre all’inversione posteriore bilaterale. Inoltre favorirà per la sua frequente posizione fra i denti anteriori la formazione di un morso aperto anteriore e, nei soggetti dolico (debole muscolatura faciale con faccia lunga) creerà una faccia sempre più lunga, oltre al respiro orale. Il respiro orale è anche una conseguenza del palato stretto che porta ad avere le vie aeree superiori ristrette. Quindi il paziente sarà portato a respirare con la bocca, con conseguenze assai dannose per la funzione e l’estetica.. E tutto ciò per questa placca che così rappresenta una fatica inutile e purtroppo iatrogena (generatrice di malattia).

Analizziamo ora gli effetti meccanici di una molla agganciata sulla placca. La molla agirà con una forza applicata sulla (e) corona (e) del (dei) dente (i). Però il centro di rotazione del dente è sotto la gengiva nell’osso .La molla potrà solo spingere o tirare la corona del dente e questi nel suo insieme si inclinerà. Per raddrizzarlo è possibile solo con apparecchi fissi che guidano e posizionano bene anche la radice. I denti per essere ben funzionanti devono essere diritti.

I dentisti che mettono sistematicamente solo queste placche non si intendono di ortodonzia e creano solo danni. Spesso sono degli odontotecnici che usano questi sistemi e tradiscono così la loro incapacità di trattare un paziente essendo anche abusivi. Un’altra considerazione da fare è che le malocclusioni si sviluppano in tutte e tre le dimensioni dello spazio. Chi si preoccupa di sistemare la dimensione trasversale con placca trascura la dimensione antero-posteriore che è molto più importante e con la placca potrà solo peggiorare, come pure la dimensione verticale, che è quella geneticamente più rilevante e più influente e più difficile da trattare, se non in senso peggiorativo. Se poi il piccolo paziente ha una tipologia dolico (muscolatura debole) con la placca questa sua faccia lunga non può che peggiorare ed il rapporto anteriore degli incisivi diminuirà fino al morso aperto. Ricordiamoci che anche nel trattamento con apparecchiature mobili, applicate in soggetti in crescita, è indispensabile un’analisi accurata del cranio. Noi dobbiamo esaminare con molta attenzione la posizione delle strutture ossee del cranio su una telerxgrafia del cranio in norma lateralis ed alle volte anche in una proiezione postero anteriore. Tale analisi, chiamata cefalometria, ci aiuta a conoscere la tipologia del piccolo paziente. Non tutte le malformazioni possono migliorare con gli stessi apparecchi. Certuni ortodontisti improvvisati utilizzano lo stesso apparecchio in tutti i pazienti senza valutare la tipologia.

I risultati poi si vedono. Ci si giustifica dicendo: c’è stata una crescita sfavorevole. Ma la crescita è valutabile e si può sapere sin dall’inizio e prevedere se ci potranno essere miglioramenti o no. Una valutazione cefalometrica, un’analisi cioè di certi angoli e piani specie dello splancnocranio ( le strutture ossee sotto la base del cranio) ci aiuteranno nello stabilire le indicazioni e soprattutto metterci in guardia quando ci sono le controindicazioni.

L’esperienza dell’ortodontista è molto importante però, con la conoscenza approfondita dell’analisi cefalometrica, anche il giovane ortodontista può fare una diagnosi corretta e confermare ogni suo sospetto clinico.