La chirurgia parodontale estetica

Articolo a cura del Dott. Gustavo Petti 

La Gengiva ha una forma a festone, che ripete la forma a festone dell’osso sottostante e replica la forma del Dente che circonda a livello della linea di giunzione amelocementizia (che unisce lo Smalto alla radice). Addirittura il piano inclinato formato dai versanti cuspidali dei denti, formano con la linea ideale del piano occlusale, masticatorio, un angolo che è uguale all’angolo formato in un movimento particolare, dalla Testa del Condilo e un punto preciso della Cavità Glenoide della ATM

Questi quattro Organi Stomatognatici, Gengiva, Osso, Dente e ATM, sono quindi in un rapporto talmente stretto di forma e funzione che è sufficiente che cambi la forma uno solo di essi per farla cambiare anche agli altri… creando patologie anche gravi, oltre che inestetismi spesso molto seri. Ecco perché è semplicistico fare paragoni tra una Otturazione od una Corona Protesica o qualsiasi altra terapia Odontoiatrica, di un Dentista anziché di un Altro, con costi che possono essere anche 10-20 volte maggiori o minori tra l’uno e l’altro.

Quindi dubitate altamente delle "prestazioni" Low Cost = a basso costo!!!

Basta non modellare una otturazione con i giusti piani inclinati dei versanti cuspidali per causare una alterazione della forma del Condilo della Mandibola o dell’intera ATM, con deviazione della Mandibola, formazione di Precontatti, spostamento dei denti, Instaurarsi di una Patologia Occlusale Gnatologica.

Stesse considerazioni per la forma delle otturazioni e/o delle corone protesiche su monconi naturali o su impianti. (vedere la Fig1) (Articolazione Temporo Mandibolare).

Fig 1 Come esempio guardate l’otturazione di questo molare (la parte bianca nella Rx): Ha una forma sbagliata, molto sovraestesa nella parte posteriore (distale) ed in corrispondenza di questa forma sbagliata, si è riassorbito l’osso perdendo la sua forma ed architettura normale e acquisendo una forma che è speculare a quella dell’otturazione irrazionale, con la conseguenza della formazione di un difetto osseo ed una tasca parodontale (in pratica si è formata una Parodontite Iatrogena (a causa del medico!).

Manufatti conservativi o protesici irrazionali, quindi, alterano la forma della gengiva e di conseguenza dell’osso sottostante, creando patologie Gengivali, Mucogengivali ed ossee spesso molto serie.

Stesse considerazioni se è l’Osso a cambiare forma come nelle Parodontiti o la Gengiva come nelle Gengiviti, magari per una banalissima pessima Igiene Orale Domiciliare e dal Dentista, o nelle Recessioni Gengivali.


*LEGGERE, per approfondire:

La 'tasca parodontale.... questa sconosciuta!'

GENGIVITE

INNESTO LIBERO DI GENGIVA (filmato)

RECESSIONI GENGIVALI: Innesto libero di gengiva con tessuto connettivo autogeno e protezione della zona donatrice con lembo a spessore parziale.

Come vedremo il normale Sorriso è dato da due componenti essenziali:

i Denti ( detto Sorriso Bianco) e le Gengive (detto Sorriso Rosa).
La Chirurgia Parodontale Estetica risolve tutti questi inestetismi e/o patologie e salvaguarda e ripristina il giusto rapporto estetico tra Sorriso Bianco e Sorriso Estetico

Tutto in natura è "forma" ed "armonia" e 1'armonia delle forme rende possibile la "funzione".


In particolare, esempio di massima fusione fra forma ed armonia, è 1'apparato stomatognatico. Le funzioni dell'"organo bocca" avvengono proprio perche i denti, la gengiva, 1'osso di sostegno, le articolazioni hanno "quella" forma e solo "quella" (Petti 1986). Ritengo utile, quindi, soffermarci un po’ sulla morfologia ossea e gengivale come concetto ideale di normalita e di salute perodontale. L'architettura gengivale ideale consiste in margini convessi che abbiano lo spessore in senso vestibolo linguale di almeno un millimetro. In questo modo tra dente e gengiva viene a formarsi una leggera invaginazione o solco, ma la gengiva rimane in stretto contatto con la superficie dello smalto. Le papille hanno forma conico piramidale, riempiono gli spazi interdentali fino ai punti di contatto interprossimali dei denti. Esse presentano (ma non sempre) docce naturali; per il passaggio del cibo durante la masticazione. In corrispondenza di queste docce, sulla superficie esterna dei setti ossei si trovano dei solchi incavati, detti canali di scarico, che assolvono la funzione dello scorrimento del cibo.


I margini convessi, il solco gengivale e le papille interdentali costituiscono la gengiva libera. Tra essa, in senso apicale, e la linea di giunzione mucogengivale, e la gengiva aderente. La linea di giunzione muco gengivale


è ben riconoscibile (mettendo per esempio in trazione il labbro inferiore) e separa la gengiva aderente (ad essa coronale, rosa nel disegno) dalla mucosa alveolare (ad essa apicale, viola nel disegno Fig.2).



(Fig.2)

La gengiva aderente ha consistenza compatta, color rosa corallo ed ha una superficie punteggiata "a buccia di arancio". L'aspetto a buccia d'arancio che ha la gengiva sana è dovuto alla compenetrazione bilaterale dell'epitelio (dall'esterno all'interno) con il connettivo (dall'interno all'esterno). Le zone elevate corrispondono a proiezioni connettivali, e zone depresse a proiezioni epiteliali (Fig.3)


Fig.3

Quando si ha una flogosi di questi tessuti, praticamente questa compenetrazione viene meno per distruzione delle fibre connettivali, e 1'aspetto a buccia d'arancia non si ha più: quindi questo è un dato clinico obiettivo importante da ricercare.

La mucosa alveolare è mobile di colore più scuro, e per la sua struttura elastica e povera di cellule di rivestimento non è adatta a fungere da gengiva marginale. Ricordo che la patologia coronale alla linea di giunzione mucogengivale è trattabile con la chirurgia gengivale, mentre quella apicale a tale linea, è trattabile con la chirurgia mucogengivale.

In stretto rapporto con la forma della gengiva e dei denti è 1'architettura ossea. II margine osseo è sottile nel punto di congiunzione col dente e il contorno dell'osso marginale segue la forma dei contorni delle giunzioni cemento-smalto.

La configurazione del margine osseo però dipende soprattutto dalla forma della radice e dalle relazioni interprossimali tra un dente e 1'altro. I denti frontali hanno un setto osseo più allungato.

Il setto interdentale dei premolari è più basso e più largo e i molari hanno un setto interdentale piatto e largo conformemente alla strutturazione della giunzione smalto-cemento di questi denti. Le creste dei setti interdentali hanno una forma a piramide che dipende dalla forma delle corone, dalla relazione dei punti interprossimali dei denti e come si è detto sopra dalla forma della giunzione cemento-smalto.
La morfologia gengivale ed ossea sopra descritta esprime un concetto ideale di normalità e di salute parodontale (Ochsenbein 1958).

Un altro concetto essenziale è che non possiamo più considerare il dente e la sua patologia"da solo"... il parodonto e la sua patologia "da solo"... ma dobbiamo abituarci a considerare il complesso dente-tessuto come un unico organo: parliamo infatti di "unita dentale" che è un organo formato dai denti e dai loro tessuti di sostegno molli e duri.

Come abbiamo visto, quindi, c’è una strettissima relazione di forma ed armonia tra Denti, Gengive, Linea di Giunzione Mucogengivale ed osso sottostante.

Tutti questi organi devono essere in equilibrio tra di loro per avere quello che gli "Statunitensi" chiamano "Natural smile", "Sorriso naturale", che è dovuto ad una proporzione tra "pink aesthetics" and "white aesthetics", ossia tra l’estetica rosa (dovuta alle gengive) e l’estetica bianca (dovuta ai denti).

Se la proporzione tra queste due componenti viene meno e si ha il prevalere, rispettivamente, dell’una (Gummy smile, ossia Sorriso Gengivale), come nelle ipertrofie gengivali



Fig.4 Gummy Smile da Ipertrofia Gengivale = sorriso rosa

o dell’altra (White smile, ossia sorriso bianco) per eccesso della componente dentale come avviene per esempio nelle recessioni gengivali

Fig.5 Recessione Gengivale in 31.

e nella Parodontiti (Fig.5). con riassorbimento osseo con grave componente orizzontale.

Fig.6 Parodontite

Un bel sorriso è composto da un armonioso insieme di denti e gengive.

La perduta armonia di forme tra questi due "aesthetical components" porta ad inestetismi a

volte molto gravi, come nella (Fig.7)

Fig.7 Grave inestetismo

*LEGGERE, per approfondire:

Chirurgia parodontale estetica: Grave inestetismo 

Come a causa delle complicazioni o incongruenze dell’implantologia, per esempio le Perimplantiti, è nata una "Nuova Parodontologia" che si chiama Perimplantologia, così per ricondurre nelle armonie delle forme un sorriso che abbia perso i giusti rapporti tra "estetica rosa", le gengive ed "estetica bianca", i denti, è nata una nuova Parodontologia che si chiama Chirurgia Parodontale Estetica.


La Chirurgia Parodontale Estetica ha bisogno di un approccio pluridisciplinare, Parodontale, Conservativo, Endodontico, Protesico, Gnatologico, spesso Ortodontico.
Ecco che il Parodontologo deve essere un Medico Dentista, od Odontoiatra, Specialista ed Abile Professionalmente in tutte le "branche Odontoiatriche"


E’ stato Miller nel 1988 che ha stabilito per primo il concetto di "aesthetic periodontal surgery" (Chirurgia Parodontale Estetica).

*LEGGERE, per approfondire:

Terapia chirurgica parodontale frattura dente (filmato)


Ogni disarmonia coronale alla linea di giunzione muco gengivale e compresa nella gengiva aderente si cura con la Chirurgia Gengivale.



Fig.8 Gummy smile da ipertrofia gengivale, corretta con una gengivectomia




Fig.9 e gengivoplastica per ricreare le forme armoniose a festone che riprendono la linea di giunzione amelocementizia del dente e la sottostante festonatura dell’osso




Fig.10 Festonatura con canali di scarico e giusto rapporto "pink aesthetics" and "white aesthetics",ricreati



Ogni disarmonia apicale alla linea di giunzione muco gengivale e compresa nella mucosa alveolare, o che pur essendo ad essa coronale, la coinvolge, si cura con la Chirurgia Mucogengivale




Fig.11 Lembi Semilunari riposizionati coronalmente per la restituzione di un "Natural smile"da recessioni gengivali




Fig.12 Chirurgia Estetica Parodontale Muco-Gengivale per la terapia di un grave inestetismo




Fig.13 Innesto libero di gengiva per la terapia di una recessione gengivale (fase dell’innesto)




Fig.14 Recessione gengivale con contemporanea insufficienza gengivale per raggiungimento della linea di giunzione Mucogengivale. Lembo riposizionato coronalmente per ricoprire la recessione(problema estetico) e denudando il periostio per innestare gengiva aderente nuova per curare l’insufficienza di gengiva(problema funzionale).Con ripristino del ) "Natural smile"




Fig.15 Recessione in corrispondenza del 3.1 presente anche un frenulo "traente" che va riposizionato più apicalmente. Dopo aver attuato una piccola frenulectomia e un accurato root planing, si pratica un'incisione a forma di V lungo il margine della recessione: si elimina il solco epiteliale e si cruentano le superfici, bisellando una all'esterno e l'altra all'interno per consentire poi una perfetta sovrapposizion . Si praticano poi due incisioni oblique, partendo dalle zone interprossimali e scolpendo due lembi a spessore totale che poi vengono affrontati e suturato. L'estensione della zona donatrice e talmente esigua che il problema dell'atrofia ossea, in presenza di tessuto osseo di spessore normale, e veramente trascurabile.
I risultati sono sicuramente ottimi.




Fig.16 Recessione a livello della radice mesiale del 4.6, che sconfina nella mucosa alveolare circostante.
-Lembo posizionato lateralmente: dopo aver eliminato la tasca parodontale eventualmente presente o il solco epiteliale, si scolpisce un lembo a spessore parziale nella sua parte distale e a spessore totale in quella mesiale.
-Si fa scorrere mesialmente il lembo: la linea tratteggiata indica la separazione tra lo spessore
parziale (distale) e quello totale (mesiale) del lembo.
- Il lembo e posizionato a ricoprire la recessione: distalmente, in rosso, si trova il letto della zona donatrice ricoperto dal periostio (in rosso nella figura a lato)

Ogni disarmonia dovuta a fratture o carie che si estendono sottogengiva si curano con l’Allungamento della Corona Clinica del dente o della radice.



Fig.17Frattura parete linguale del molare con carie sottogengiva, si pratica una gengivectomia gengivoplastica…si può montare così la diga …. Si ricostruisce il dente recuperando le armonie di forme dell’unità Dento-Gengivale-Ossea

TERAPIA ED ESTETICA DELLA PAPILLA

Le papille hanno forma conico piramidale, riempiono gli spazi interdentali fino ai punti di contatto interprossimali dei denti. Esse presentano (ma non sempre) docce naturali; per il passaggio del cibo durante la masticazione. In corrispondenza di queste docce, sulla superficie esterna dei setti ossei si trovano dei solchi incavati, detti canali di scarico, che assolvono la funzione dello scorrimento del cibo.
La Chirurgia Parodontale Estetica è in grado di ripristinare la forma perduta delle papille.




Fig.18 Chirurgia Estetica delle papille interdentali. In basso a Dx il caso clinico intraoperatorio



Altra situazione di Gummy smile distruzioni dentali sotto gengiva e sotto il livello della cresta ossea:




Fig.19 Distruzioni dentali sotto gengiva e sotto il livello della cresta ossea,
Rimodellazione gengivale linguale, Rimodellazione ossea vestibolare, il caso finito con recupero del giusto rapporto tra "pink aesthetics" and "white aesthetics", ossia tra l’estetica rosa (dovuta alle gengive) e l’estetica bianca (dovuta ai denti).

*LEGGERE, per approfondire:

Riabilitazione Protesica Fissa Totale e Chirurgia Preprotesica


Con il caso clinico precedente abbiamo introdotto l’importante concetto di Chirurgia Ossea Parodontale.

All’inizio dell’Articolo ho ricordato la reale corrispondenza tra architettura ossea ed architettura gengivale e dei rapporti che entrambe hanno con la forma dei denti.

Possiamo ora parlare della Chirurgia Estetica Parodontale Ossea che risolve tutte le gravi disarmonie dei difetti ossei e della perduta festonatura ossea cui corrisponde come detto la guiusta festonatura gengivale che permette di avere un Natural smile, con giusto rapporto tra estetica rosa, gengivale ed estetica bianca dentale.

Abbiamo visto come la architettura ossea normale sia festonata.

Questa festonatura può essere alterata da diverse patologie tra cui la più importante è la Parodontite (volgarmente nota col termine di "Piorrea").

Vediamo le diverse disarmonie di forma:



Fig.20 Architettura ossea rovesciata. Si corregge ricreando una architettura a festone, in modo che le creste interdentali siano situate più coronalmente ai margini ossei che si trovano sulle radici dei denti. Vedere tratteggio rosso dell’intervento con cui i fondi dei crateri, diventano i vertici della rimodellazione.

Questo Concetto è più palese in questo altro disegno



Fig.21 Un cratere osseo interdentale, lo si corregge (vedere tratteggio rosso-nero) rimodellando l’osso (osteotomia-osteoplastica), in modo che il fondo del cratere ("la scodella, per intenderci"), diventa il vertice della nuova modellazione (a "montagnetta, sempre per intenderci)

Se il cratere osseo fosse troppo profondo, ecco che non basta più rimodellare l’osso (Chirurgia Ossea Resettiva), ma si deve ricostruire l’osso perduto, riempendo il cratere con osso nuovo, come
mostra il disegno della (Fig.22)



Fig.22 Un cratere osseo interdentale, lo si corregge (vedere tratteggio rosso-nero) rimodellando l’osso (osteotomia-osteoplastica), in modo che il fondo del cratere ("la scodella, per intenderci"), diventa il vertice della nuova modellazione (a "montagnetta, sempre per intenderci)

E la foto del caso clinico (Fig.23)






La Chirurgia Ossea Resettiva è utilissima per rimodellare tanti difetti ossei estetici.



Fig.24 Dall’alto in basso e da Sin. a Dx. tutte le alterazioni di architettura si rimodellano secondo la linea tratteggiata:Emisetto, Esostosi (a) e Toro (b), Cratere e festonatura troppo accentuata, Alterazione di forma a livello di una biforcazione (1°Classe).Si asporta l’osso sopra le radici per ricreare un contorno a festone.



Vediamo gli stessi interventi sul teschio umano di cadavere, preso dalla mia Pubblicazione: G. Petti "Il Trattamento dei difetti ossei nella chirurgia resettiva parodontale- Il Dentista Moderno, 3, 1986"



Fig.25



E sempre dalla stessa pubblicazione ecco la resezione ossea estetica sul vivente:



Fig.26 Architettura ossea alterata, rimodellata con scalpelli e lime ossee da osteotomia-osteoplastica, fino alla sutura a punti staccati di una recuperata festonatura anche gengivale oltre che ossea per ritrovareil "Natural smile"

*LEGGERE, per approfondire:

Innesti ossei non riassorbibili (Filmato)

RIABILITAZIORE PARODONTALE E PROTESICA COMPLETA

Riabilitazione Protesica Fissa Totale e Chirurgia Preprotesica

Vediamo dei casi pratici di Chirurgia Parodontale Estetica Ossea Ricostruttiva:



Fig.27




Fig.28 Ricostruzione e rimodellazione ossea di una deiscenza altamente inestetica, con esafostato di calcio e PRP del paziente




Fig.29 Ricostruzione e rimodellamento osseo per "riempire" i difetti e rimodellare la giusta festonatura

*LEGGERE, per approfondire:

Dalla parodontologia alla protesi, attraverso tutta l'odontoiatria.



Fig.30 Chirurgia ossea resettiva e ricostruttiva e gengivale. In un caso clinico complesso di riabilitazione orale delle forme.




Fig.31 Chirurgia estetica ossea per la rimodellazione di una cresta edentula frontale inferiore




Fig.32 Rimodellazione gengivale ed ossea per riottenere una armoniosa festonatura intorno al molare



Chirurgia Parodontale Estetica Ossea Rigenerativa:




Fig.33 Rimodellazione ossea con rigenerazione parodontale profonda con membrane, il cui principio è spiegato nella figura seguente:

*LEGGERE, per approfondire:

Chirurgia Ossea Parodontale con Membrane per la stimolazione del Parodonto profondo



Fig.34 Rigenerazione Parodontale Profonda con tecnica personale, estratto dalla mia pubblicazione:



"Petti G. (1989) (Rivisitato e ripubblicato sostituendo la colla di fibrina con PRP e la membrana amniotica con membrana artificiale riassorbibile, nel 2009 )
"La rigenerazione parodontale guidata con la membrana amniotica e la colla di fibrina. Tecnica personale. Prime considerazioni sperimentali ed istologiche sul cane e cliniche sull'uomo" (Guided periodontal regeneration with an amniotic membrane and fibrin glue. A personal technique. First experimental and histological considerations in the dog and clinical in humans.)

S.I.O.C.M.F. Società Italiana di Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo Facciale, volume IV° XXII Congresso Nazionale, published by Monduzzi Editore, 619-625."

Si ricopre l'impianto stesso con la membrana artificiale B' saturata con PRP (A') e si riposiziona il lembo mucoperiosteo D. Lo spazio parodontale E viene protetto dalla membrana B interposta tra l'impianto osseo C e la radice, alla quale la membrana stessa viene incollata con PRP (A') che ha anche la funzione di biostimolare le cellule dello spazio parodontate. La membrana B' incollata con il PRP A' sull'impianto C e ben adattata alla radice impedisce la migrazione apicale dell'attacco D. A = PRP, B = membrana artificiale, C = innesto osseo, D = Lembo muco periosteo, E = spazio parodontale col legamento, A' = PRP, B' = membrana.