Osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati : problema emergente

Vengono inoltre impiegati per ridurre il rischio di osteoporosi in menopausa ed impiegati anche nella terapia della malattia di Paget, negli ipertiroidismi ed in corso di terapie corticostetroidee prolungate.

Il loro meccanismo d’azione prevede l’inibizione del riassorbimento del tessuto osseo da parte degli osteoclasti aumentando pertanto il volume osseo sia a livello corticale che trasecolare . Essi non vengono metabolizzati e quindi permangono nell’osso a concentrazioni elevate anche per lungo tempo . A livello molecolare è stato ipotizzato che i bifosfonati modulino la funzione osteoclastica interagendo con i recettori cellulari di superficie ed enzimi intracellulari.

I bifosfonati si distinguono in non–amino bifosfonati (acido etidronico,acido clodronico,acido tiludronico) che vengono metabolizzati all’interno delle cellule in composti citotossici ed in amino-bifosfonati (acido alendronico, acido pamidronico,acido risedronico,acido zoledronico) caratterizzati invece da una maggiore potenza per quanto riguarda l’effetto inibente il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti

Dal 2003 sono apparse in letteratura numerose segnalazioni su una possibile relazione fra terapia endovenosa con bifosfonati sia con acido pamidronico che con acido zoledronico e quadri di osteonecrosi avascolare a carico delle ossa mascellari dovuti principalmente a manovre di avulsioni dentarie e traumi accidentali; tuttavia un certo numero di pazienti non riporta alcuna causa scatenante.

L’effetto anti-angiogenico probabilmente dovuto alla loro capacità di ridurre il livello circolatorio del fattore di crescita vascolo-endoteliale sommato a microtraumi e successivi fenomeni di natura infiammatoria , potrebbe giocare un ruolo importante nel determinare i cambiamenti ischemici responsabili di tale fenomino necrotico osseo.

Il quadro clinico si presenta come un focolaio osteomielitico , singolo o multiplo, che appare nelle fasi iniziali come una banale patologia infiammatoria alveolare, refrattaria alle comuni manovre terapeutiche sia locali che sistemiche; tale focolaio tende ad estendersi alle zone limitrofe fino a manifestarsi con vaste aree di necrosi ; l’osso esposto si presenta di colore giallo-biancastro, circondato da aree mucose fortemente edematose ed arrossate. Il paziente riferisce una sintomatologia algica e conseguente difficoltà all’alimentazione .Vengono riportate anche parestesie cutanee e talora il focolaio necrotico può accompagnarsi ad ascessi ricorrenti.

Le necrosi sembrano interessare soprattutto la mandibola .

PROTOCOLLO ODONTOIATRICO PER IL TRATTAMENTO CON BIFOSFONATI

1) PAZIENTI PRIMA DI INIZIARE IL TRATTAMENTO

VISITA:

- ATTENTA ANAMNESI MEDICA GENERALE

- ATTENTA ANAMNESI ODONTOIATRICA CON ISPEZIONE INTRA-EXTRAORALE

- SONDAGGIO PARODONTALE

- RISPOSTA AI TESTS

- ANALISI DELLE RADIOGRAFIE

PREVENZIONE:

- SENSIBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE SULLA NECESSITA’ DI UNA CORRETTA IGIENE ORALE E SUL POTENZIALE RISCHIO DI ONJ

- ALMENO 30 GIORNI PRIMA DELL’INZIO DELLA TERAPIA : CONTROLLO ODONTOIATRICO ED EVENTUALE SCREENING RADIOLOGICO E TERAPIE DEL CASO CON PARTICOLARE MOTIVAZIONE IGIENE ORALE

- PROGRAMMAZIONE DI UN FOLLOW-UP OGNI 3 MESI

- NO IMPLANTOLOGIA

2) PAZIENTI GIA’ IN TRATTAMENTO CON BIFOSFONATI

- VISITA CON ANAMNESI RELATIVA

- CONTROLLI PERIODICI OGNI 3 MESI CON PROTOCOLLO DI PREVENZIONE DEDICATO (INDICI DI PLACCA, GENGIVALE SONDAGGIO PARODONTALE)

- PREVENZIONE DELLE LESIONI DEI TESSUTI MOLLI PONENDO PARTICOLARE ATTENZIONE ALLE PROTESI MOBILI

- EVITARE LE ESTRAZIONI ED EVENTUALMENTE EFFETTUARE MANOVRE MINIINVASIVE (VALUTARE L’EVENTUALE SOSPENSIONE DEI BP 30-60 GIORNI PRIMA DI PROCEDERE A TERAPIA CHIRURGICA)

- TRATTAMENTI ODONTOIATRICI CONSERVATIVI :IN PRESENZA DI EVENTUALI RESIDUI RADICOLARI EFFETTUARE TERAPIE ENDODONTICHE

- EVITARE IMPLANTOLOGIA

- FOLLOW UP OGNI 3 MESI

3) PAZIENTI IN TERAPIA CON BP CON OSTEONECROSI

- VISITA

- IGIENE ORALE

- TERAPIE ENDODONTICHE E CONSERVATIVE

- PROTESI SOPRAGENGIVALI

- EVITARE I TRAUMATISMI

- EVITARE IMPIANTI E MANOVRE CHIRURGICHE

- TRATTAMENTO MEDICO ANTIBIOTICO

- TRATTAMENTO MEDICO ANTIMICOTICO

- TRATTAMENTO MEDICO ANTIVIRALI

- CLOREXIDINA LOCALMENTE allo 0.12%

- TRATTAMENTO CHIRURGICO

TERAPIA MEDICA (Classe 3):

PROTOCOLLO ANTIBIOTICO STANDARD:

AMOXICILLINA + AC.CLAVULANICO 1G X 2 V/DIE cicli di 10 giorni

METRONIDAZOLO 1000-1500 mg/die

TERAPIA ANTIMICOTICA

PROTOCOLLO ANTIBOTICO PER ALLERGICI ALLE PENICILLINE:

ERITROMICINA (o altro macrolide) 500 mg /die per 5 gg poi 250 mg/die

METRONIDAZOLO 1500-2000 mg/die

TERAPIA ANTIMICOTICA