Patologie orali di natura infettiva

Molte malattie infettive “sistemiche”, cioè che coinvolgono diversi organi e apparati o addirittura l’intero organismo possono dare segno di sé anche a livello orale, per esempio molte malattie esantematiche come la varicella, il morbillo, la scarlattina, ed alcune malattie esantematiche “minori” come la malattia “bocca-mano-piede” (Malattia di Alsop); ma è vero anche che esistono delle patologie a localizzazione esclusivamente o primariamente orale riconducibili ad agenti infettivi. Tra queste, parleremo brevemente delle infezioni herpetiche, della stomatite aftosa (anche se la sua origine non è del tutto chiara, quindi in teoria non deve essere inclusa tra le patologie infettive), e la candidosi orale.

Le infezioni herpetiche, di cui sono responsabili due virus, l’HSV1 nel 90% dei casi e l’HSV2 nel 10% dei casi, si trasmettono attraverso la saliva. La prima volta che l’organismo entra in contatto con l’HSV, si determina la cosiddetta gengivostomatite herpetica primaria: più frequente tra i 2 e i 4 anni, è rara nell’adulto. Si accompagna a sintomi generalizzati, quali febbre, irritabilità, inappetenza, vomito. Al cavo orale compaiono prima un arrossamento diffuso (eritema), poi un gonfiore più o meno esteso (edema) ed in seguito vescicole ed erosioni della mucosa con diversi cicli eruttivi. La guarigione completa si ha in 10-20 giorni. Questa infezione dà una immunità persistente, nel senso che, contratta una volta, non si contrae più, però il 10-20% degli individui che hanno avuto un’infezione herpetica primaria potranno in seguito avere recidive, meno impegnative ma in genere abbastanza frequenti, dell’infezione stessa. Fattori di rischio per le recidive vengono considerati: gli stati febbrili, i traumi (anche le sedute odontoiatriche), stress fisico e psichico, l’esposizione prolungata al sole, le alterazioni ormonali, le patologie sistemiche. L’herpes labialis è la manifestazione di recidiva di infezione da HSV, si presenta come un grappolo di vescicole su cute arrossata, gonfia e dolente, localizzato più frequentemente sul bordo vermiglio del labbro. Normalmente guarisce in 7-15 giorni. L’agente virale responsabile dell’Herpes Zoster è il VVZ (Virus della Varicella-Zoster). Anche in questo caso è possibile distinguere un’infezione primaria (la varicella) dalle possibili recidive locali (lo Zoster). I sintomi dello zoster, che può interessare il cavo orale, sono caratterizzati da: dolore continuo, localizzato, che precede di 1-2 giorni la comparsa di lesioni a più gittate con distribuzione tipica lungo il decorso della regione muco-cutanea innervata dalle radici del centro nervoso (ganglio) dove il virus è andato in latenza . Il quadro clinico si risolve in 2-4 settimane, ma può persistere un fastidioso dolore (nevralgia) post-herpetica. Per quanto riguarda la terapia delle infezioni herpetiche, nella gengivostomatite herpetica primaria si usa l’acyclovir per os o, nelle forme più severe, per esempio nel caso di bambini piccoli che non riescono ad alimentarsi, si prevede un uso per vena. Nell’herpes labialis si utilizza l’acyclovir localmente. Nello zoster invece si somministra acyclovir per os.

La stomatite aftosa è una condizione patologica caratterizzata dalla presenza, nel cavo orale, di afte, termine correntemente utilizzato per indicare piccole ulcere rotondeggianti o ovalari della mucosa orale, dolenti con margini netti, alone rosso e fondo giallo-grigiastro. La stomatite aftosa, spesso ricorrente, costituisce la patologia della mucosa orale più frequente (prevalenza nella popolazione generale: 10-30%). La causa di questo disturbo è sconosciuta, molto probabilmente alla base c’è una alterazione immunitaria, con possibili fattori predisponenti: familiarità, ciclo mestruale, assunzione di alcuni cibi, traumi, stress, cessazione del fumo (i fumatori presentano una bassa prevalenza di lesioni aftose). Esistono importanti malattie sistemiche che si associano a lesioni aftose: Mal. di Beçhet, M. di Chron, RCU, Morbo celiaco, anemia sideropenica, carenze vitaminiche, neutropenia, AIDS, sindromi mielodisplastiche, linfomi, etc. I sintomi inizialmente sono caratterizzati da una sensazione di bruciore localizzato, dove successivamente si forma un nodulo sottomucoso, sopra il quale la mucosa diventa necrotica e si ulcera. La lesione è fortemente dolorosa. Nell’80% dei casi si tratta di ulcere aftose minori, di piccole dimensioni (2-6 mm), che in genere guariscono entro 7 giorni senza lasciare cicatrici. Nel 10-12% dei casi invece possono verificarsi le ulcere aftose maggiori (ulcera di Sutton): uniche o multiple con diametro di 1-2 cm, profonde e molto dolorose, interferiscono con l’alimentazione, persistono per 3-6 settimane, guariscono con esito cicatriziale. Per quanto concerne la terapia della stomatite aftosa, è doveroso informare che i rimedi “casalinghi” (applicazione locale di limone, bicarbonato, zucchero, dentifricio etc, etc..) sono inutili e talvolta dannosi in quanto irritanti e dall’effetto traumatizzante sulla mucosa orale. Nelle forme lievi bisogna evitare, ove possibile, le situazioni identificate come scatenanti o in grado di peggiorare i sintomi e usare lenitivi locali ripetutamente durante il giorno (preparati topici a base di aloe e altre sostanze vegetali, blandi anestetici di superficie, preparati topici a base di vit. E). Nelle forme più severe: preparati topici corticosteroidei ma limitandone l’uso per il rischio di sovrainfezioni batteriche e/o micotiche. Naturalmente se la stomatite aftosa tende ad essere troppo frequente o a dare quadri particolarmente severi, è opportuna una valutazione internistica per ricercare eventuali patologie sistemiche associate.

Adesso affrontiamo brevemente una condizione piuttosto diffusa: la candidosi orale. Esistono un centinaio di specie di Candida, di cui patogene per l’uomo circa 10: tra di queste, Candida albicans è la specie di più frequente riscontro (90% dei casi). Questo micete risiede abitualmente nel cavo orale, senza arrecare danno (saprofita), solo occasionalmente diventa dannoso (patogeno) in presenza di fattori favorenti locali e sistemici. Alcuni tra i fattori favorenti che agiscono localmente sono: pulizia insufficiente della protesi odontoiatrica, ristagno di detriti, trauma mucoso da protesi incongrue; scarsa igiene orale e dieta ricca di carboidrati; uso ripetuto e prolungato di corticosteroidi, antibiotici e antisettici topici. Tra i fattori sistemici che possono favorire una candidosi orale ricordiamo: antibioticoterapia a largo spettro e prolungata, alcune malattie come la xerostomia, dovuta a patologie delle ghiandole salivari, radio/chemioterapia, terapie farmacologiche, immunodeficit acquisiti e congeniti, defedazione, carenze alimentari (anemia da carenza di ferro, vit B12, folati, ipovitaminosi).

La candidosi orale interessa soprattutto: neonati (4%), anziani ospedalizzati (10%), portatori di protesi mobile (30%),soggetti HIV+ (40%). Le forme cliniche più frequenti sono: la candidosi eritematosa (atrofica), che si presenta sotto forma di macule eritematose puntiformi, a chiazze o eritema diffuso sulla mucosa orale, la cheilite angolare (perlèche): sono ragadi eritematose agli angoli della bocca frequenti nei soggetti edentuli, la candidosi cronica iperplastica (leucoplachia da candida): lesioni bianche non asportabili con lo sfregamento; stomatite da protesi: eritema ed edema cronico della mucosa a contatto con la superficie di appoggio protesica, che ne disegna il contorno; sono forme spesso croniche. La terapia si effettua con nistatina o miconazolo per uso topico, nelle forme più impegnative si utilizza fluconazolo o itraconazolo per via buccale per una settimana.

Continuando a descrivere le patologie infettive del cavo orale non possiamo non parlare delle infezioni orali da Papillomavirus umano. Questo virus si localizza in maniera selettiva negli epiteli stratificati squamosi cutanei e mucosi. La sua azione determina delle lesioni orali esofitiche (verso l’esterno) peduncolate o sessili, a superficie liscia o verrucosa o a “cavolfiore”. Clinicamente si distinguono diverse forme: condilomi acuminati, verruche e papillomi squamosi. Il Papillomavirus rientra anche tra i protagonisti della patogenesi di alcuni tumori. La fonte principale di contagio è il contatto oro-genitale, anche se è possibile comunque l’autoinoculazioni da parte dello stesso soggetto. La crescita di queste lesioni è lenta (alcuni mesi). La lesione si presenta come una papula o nodulo sessile, con superficie vellutata, roseo o biancastro. E’ una lesione estremamente contagiosa, che tende ad estendersi a formare una masserella digitiforme. Nei pazienti immunodepressi sono possibili lesioni molto estese.
La terapia per le lesioni è esclusivamente chirurgica: rimozione chirurgica, diatermocoagulazione, crioterapia, laserterapia.

Per concludere, ulteriore lesione orale di origine infettiva è l’Ascesso dentario. Brevemente vengono elencate alcune caratteristiche generali, il tema è trattato ampiamente all’interno del sito. L’ascesso dentario è una lesione infiammatoria acuta periodontale. Localizzato a contatto della radice di un elemento dentario, quasi sempre necrotico. Si presenta come una cavità virtuale con raccolta di pus che può evolvere in flemmone e cellulite. E’ l’esito di una carie dentaria penetrante o di una terapia endodontica incompleta, o di una necrosi dentaria traumatica. L’ascesso è il frutto dell’azione di agenti microbici più frequentemente anaerobi. Se si accompagna a dente necrotico può essere asintomatico, dolente solo alla percussione assiale. Può presentarsi con tumefazione a carico dei tessuti molli della faccia e può anche fistolizzarsi attraverso questi (aprirsi all’esterno). La terapia per ascessi di grossa entità è chirurgica, ma per quelli più circoscritti può essere endodontica. Entrambi gli interventi vanno associati ad opportuna terapia antibiotica: in genere amoxi-clavulanico per bocca; nei casi più impegnativi utile l’associazione con il metronidazolo sempre per bocca, con ottima efficacia sugli anaerobi. Essenziale per il controllo del dolore l’uso di FANS o, in caso di edema imponente o dopo intervento odontoiatrico, dei corticosteroidi per via intramuscolare.