Le protesi dentali fisse

Articolo a cura della Dott.ssa Claudia Petti e del
Dott. Gustavo Petti ( di Cagliari )

Conoscerete così da vicino cosa sia l'oroplatino - porcellana, il titanio, il targis, il vectris, lo zirconio e la ceramica integrale, le resine, le protesi parodontali, i perni moncone, gli scheletrati con ganci, gli scheletrati con attacchi di precisione e i più sofisticati ed eccellenti scheletrati con attacchi, fresature, bracci di appoggio e coulisse. Conoscerete i vari tipi di protesi che si possono fare, sia fisse che miste rimovibili, sugli impianti.

Nella speranza di aver fatto cosa utile abbiamo diviso le protesi in due grandi categorie: PROTESI FISSE e PROTESI MOBILI (MISTE e RIMOVIBILI), per iniziare questo fantastico ed utile viaggio guidato nel meraviglioso mondo delle protesi.

Protesi Fissa

• Protesi Fissa Definitiva

Protesi Fissa Provvisoria

La funzione della protesi provvisoria fissa in resina è quella di proteggere i monconi dei denti preparati, in attesa che la protesi definitiva sia pronta.

I monconi non sono altro che i denti "limati", "rimpiccioliti" col trapano, si dice "preparati".


I monconi devono essere protetti per tanti motivi :

1) Perchè la loro polpa, il cosiddetto nervo, si infetterebbe, nell'ambiente orale.

2) Perché, non avendo più il contatto con i denti vicini ed antagonisti ( quelli dell'altra arcata dentaria opposta), si sposterebbero, si  inclinerebbero.

3) Perché, "nudi in bocca" sarebbero molto sensibili agli stimoli termici e chimici provocando dolore.

4) Per ridare, almeno provvisoriamente, l'estetica e la masticazione al paziente.

Fig.1

Protesi fissa provvisoria in resina di tre elementi, vista dalla superficie occlusale, ossia masticante.


Fig.2

La stessa vista dalla sua parte interna.


Fig.3

Protesi fissa provvisoria in resina di tre elementi con rinforzi metallici.


Fig.4

La stessa tagliata per evidenziare la struttura metallica.

A volte, in situazioni particolari o nei forti masticatori, i cosiddetti masticatori masseterini (perché hanno il muscolo massetere, per intenderci, quello della guancia molto potente… sono i masticatori veloci, voraci… per differenziarli da quelli lenti, calmi detti masticatori temporali perché invece usano il muscolo temporale per masticare), le protesi provvisorie devono assorbire forze enormi ed è necessario rinforzarle con una struttura metallica immersa nello spessore delle loro pareti e che legano tutte le "capsule" (si dice corone) le une alle altre.

Fig.5

Protesi provvisorie parodontali in lega palladiata


Fig.6

Protesi provvisorie parodontali in lega palladiata

Premesso che tutte le protesi devono essere protesi parodontali, nel senso che devono rispettare il parodonto dei denti, ossia il tessuto che li circonda e li sostiene (osso, gengiva e legamento parodontale che lega la radice all'osso che la contiene, sospendendola in una sorta di cavità, l'alveolo, consentendo così dei piccolissimi movimenti durante la masticazione tanto da renderla confortevole), ciò premesso, esistono delle protesi particolari come quella in figura 5 e 6 che si chiamano parodontali perché rivestoni i denti per consentire la guarigione dopo gli interventi di chirurgia ossea ricostruttiva parodontale.

Infatti, in un malato grave di parodontite ("Piorrea") che ha i denti che si muovono perché è stato perso troppo osso di sostegno, quando si fa un intervento di chirurgia ossea con innesti di osso o di membrane o altro, per reazione temporanea all'intervento stesso, che è pur sempre un "insulto" stressante per il nostro organismo, si ha un riassorbimento osseo che dura circa 40-60 giorni, poi ovviamente prevalgono gli effetti benefici dell'intervento e tutto torna a posto… è come se l'osso si volesse allontanare dalla zona dell'intervento per difendersi.
In questo 60 giorni aumenta la mobilità dei denti che già si muovevano, fino al punto che i denti possono essere eespulsi dalla bocca!
Ecco che allora, se noi li immobilizziamo con una protesi parodontale, questo non avviene.

La protesi parodontale deve avere delle caratteristiche particolari perché in genere deve stare in bocca crrca ventiquattro mesi. Tanto è il tempo che occorre all'osso per rigenerarsi completamente e guarire. Solo dopo questo lasso di tempo si dovrà fare la protesi definitiva.
Dovendo rimanere così tanto tempo in bocca, la protesi parodontale non può essere fatta di resina perché i monconi, non sigillati adeguatamente dalla resina andrebbero incontro a malacia, ossia a rammollimento per l'umidità che si creerebbe col tempo sotto la protesi di resina, con gravissime conseguenze. Inoltre la resina si fratturerebbe e si consumerebbe, alterando i rapporti tra i denti e tra le arcate.

Si ricorre così alla costruzione di un manufatto protesico di lega palladiata che ha la resistenza e precisioni sufficienti per "stare in bocca" anche diversi anni senza che si compromettano i monconi, il suo colore è grigio scuro lucido e ha sulle superfici esterne, per motivi estetici, delle faccette in resina o altri materiali (questo tipo di corona si chiama veener).

Fig.7

Protesi fissa provvisoria in resina con la sola battuta palladiata.

A volte, quando la situazione non è molto grave, e si prevedono dei tempi di guarigione molto più rapidi, intorno ai quattro-sei mesi, o per abbassare i costi, anziché la sopradescritta protesi parodontale in lega palladiata, si può costruire una protesi in resina con la sola battuta (ossia la parte che va a contatto con i denti dell'altra arcata) palladiata, legando con questa struttura tutte le corone le une alle altre. Questo conferisce alla protesi una resistenza sufficiente con dei costi molto più contenuti, ovviamente quando ce ne siano le indicazioni cliniche.

Fig.8

Modelli in cera bianca di protesi fisse


Fig.9

Modelli in cera bianca di protesi fisse

A volte, è necessario mostrare al paziente come verrà la sua protesi definitiva per fargli vedere la forma, l'estetica, soprattutto quando ci sono dei denti da allineare (ovviamente con piccoli disallineamenti, per cui si può fare a meno dell'ortodonzia). In questi casi si fanno delle "cerature" per creare i modelli da mostrare al paziente e fargli osservare il risultato definitivo.

Protesi Fissa Definitiva

Protesi fissa in oroplatino-porcellana

Fig.10

Protesi in oroplatino-porcellana vista dalla superficie occlusale ossia masticante il famoso "circolare", poiché sono rivestiti tutti i denti: si vede la porcellana che riveste per intero lo fusione in oroplatino.


Fig.11

La stessa vista dall'interno: è visibile l'oroplatino che sta sotto.


Fig.12

Protesi in oroplatino-porcellana inferiore dx con la corona (capsula) che riveste l'ultimo molare, solamente fusa in oroplatino, senza porcellana.

Quest'ultimo è un caso particolare perché è stato necessario diminuire i rischi di frattura della porcellana per le torsioni che si sarebbero verificate sotto l'ultimo molare che aveva subito dei complessi interventi di chirurgia ossea parodontale, per essere salvato.

In queste condizioni, essendo la porcellana rigida, sopra ad una struttura più elastica che torcendosi avrebbe fatto "esplodere" la porcellana sopra di essa, si è eliminato il problema progettando l'ultima corona solo fusa in oroplatino.

Fig.13

Una corona in oroplatino-porcellana, tagliata per far vedere l'intimo contatto e fusione tra l'oroplatino che sta sotto e la porcellana che lo riveste.


Fig.14

Nell'arcata superiore ci sono solo 4 denti i due centrali e i due canini.


Fig.15

Il caso finito in oroplatino-porcellana con ricostruzione dell'intera arcata. Notare che lo spazio tra l'incisivo centrale ed il canino di entrambi i lati era troppo grande per contenere un incisivo laterale e troppo piccolo per contenerne due. Si è risolto il problema trasformando protesicamente i due canini in premolare e mettendo nello spazio vuoto un incisivo laterale ed un finto canino per lato.


Fig.16

Il risultato estetico, viste anche le difficoltà, è eccellente.

L'oroplatinoporcellana è composto a seconda delle marche delle leghe da oro 75,3%, argento 5,5%, platino 6,5% e poi palladium e Indio, oppure da oro 41,5%, Argento 40,6%, Platino 1% e altri metalli quali Palladio, Rame, Zinco e Indio tutti conformi alle norme ISO 8891 oppure ISO 9693.

Ma ci sono altre leghe sempre preziose che non contengono platino ed hanno altre composizioni:

Oro 515 e palladium 384.

Oppure Oro 750, palladium 184 e Argento 20

Oppure Oro 55% a 500, Palladium 50 Argento 360

Tutte le leghe auree preziose elencate e ne mancano molte sono eccellenti e spesso la decisione di scegliere l'una o l'altra è dettata da fattori clinici a seconda che si voglia più elasticità o più rigidità della struttura etc.

E ce ne sono tante altre che non stiamo qui ad elencare.

Anche di basso pregio.

Abbiamo fatto questi esempi per spiegare che non tutte le leghe auree per porcellana sono uguali e tra le une e le altre ci sono delle variazioni di prezzo anche notevoli. Lo stesso vale per i vari tipi e marche di ceramica per cui il prezzo finale può essere molto vario.

Precisiamo questo per sfatare il ragionamento tipico "Ma quel dentista per una corona in oroporcellana prende tot, quell'altro 6 volte tot"…. a prescindere dalle capacità professionali che sono diverse e influiscono sul costo finale della terapia, ci sono materiali diversi…quindi attenzione!!!

In ogni caso, come consiglio, guardate sui certificati di conformità secondo la normativa CEE che il Dentista vi rilascia, in base anche agli stessi attestati che l'odontotecnico rilascia al Dentista, che le leghe auree il cui simbolo è Au siano conformi alle norme ISO 8891 o 9693. Inoltre i metalli che è bene che non ci siano sono nickel, cadmio e berillio proprio in conformità alla norma CEE ISO 8891.

Protesi fissa in Oro giallo (Veener)

Fig.17

Protesi Fissa in Oro giallo vista dalla superficie occlusale, ossia masticante.


Fig.18

La stessa vista dall'interno: tutto oro giallo.


Fig.19

La stessa vista dalla superficie vestibolare, ossia la parte che si vede esterna che ha la faccetta del colore dei propri denti, in resina o altri materiali più pregiati. Questo tipo di corona con faccetta si chiama Veener.


Fig.20

Protesi Fissa in Oro giallo: la struttura di un ponte di tre elementi.

La composizione più usata per l'oro giallo è una lega aurea molto ricca di Oro Au, contenuto nella percentuale del 55% e metalli del gruppo del platino. Deve essere sempre conforme alla normativa ISO 8891 (vedere pubblicazione sull'oroplatino-porcellana).

Protesi fissa in Titanio Targis

Fig.21

Protesi Provvisoria in resina dal secondo premolare sup. sin. all'ultimo molare sup. sin. (vedere i vari tipi di protesi fissa provvisoria)


Fig.22

I monconi preparati.


Fig.23

La prova della fusione in Titanio, metallo leggerissimo, biocompatibile e conforme alle norme CEE, che si usa anche in implantologia.


Fig.24

I modelli mostrano il titanio rivestito in Targis, che è un materiale della famiglia dei Ceromers, modernissimo, è composto da materiali polimerici ottimizzati con ceramica. Testato clinicamente. A norma CEE.


Fig.25

La protesi fissa di tre elementi in Titanio - Targis, vista da varie prospettive.


Fig.26

La protesi posizionata in bocca sui monconi dentali.


Fig.27

Il risultato estetico.

Protesi fissa in Vectris

Fig.28

Un incisivo sup. centrale in Vectris sul modello in gesso.


Fig.29

Un incisivo sup. centrale in Vectris sul modello in gesso.


Fig.30

La corona in Vectris vista rispettivamente dall'interno e dall'esterno.

Il Vectris, modernissimo, è la struttura tralucente per ponti e corone privi di metallo. Deriva dalla tecnologia utilizzata in aeronautica e nelle costruzioni navali ed è composto da un legame di fibre a strati, nonché di intrecci. Testato clinicamente è a normativa CEE.

La sua indicazione più attuale è il rivestimento di un singolo incisivo frontale per la perfezione estetica che si riesce ad ottenere.

Anche se con la continua evoluzione dei materiali dentali, esistono materiali più estetici e resistenti, come SR Adoro Stains, nato dalla tecnologia dei nanometri, a base di dimetacrilato di uretano (UDMA) …molto simili però esteticamente a quanto mostrato.

Protesi fissa in Ceramica Integrale e in Zirconio

Le Protesi Definitive in Zirconio Porcallana hanno una estetica eccellente perché la struttura base, portante della pocellana è in Zirconio che è bianco, quindi dona alla Ceramica una traslucentezza del tutto simile a quella del dente naturale.


Fig.31

Fig 31 Zirconio fresato e modellato con parti caratterizzate per avere un’estetica migliore. Questo Zirconio è la struttura portante su cui si farà poi la Ceramica (Porcellana)

L’unico problema è il costo più elevato dell’Oroplatino porcellana, dovuto non solo allo Zirconio, ma anche al metodo sofisticato di lavorazione CAD/CAM.

È un metallo bianco-grigiastro, lucente ed eccezionalmente resistente alla corrosione.

Fig.32

E’ leggero, molto più leggero dell’acciaio per esempio, pur mantenendo una durezza da assimilare a quella del rame.
Ha un'alta temperatura di fusione (a 2680 Gradi).

E’ bene ricordare che lo Zircone ((ZrSiO4) è una pietra preziosa ed in campo Odontoiatrico si usa lo Zircone Cubico la cui struttura cristallina si ottiene a ben 2370 Gradi e lo si lavora con la tecnologia CAD/CAM.

L'espressione CAD/CAM si riferisce all'impiego congiunto e integrato di sistemi software per la progettazione assistita da computer (Computer-Aided-Design = CAD) e fabbricazione assistita dal computer (Computer-Aided-Manufacturing = CAM).
L'uso di sistemi integrati di CAD/CAM rende più semplice il trasferimento di informazioni dalla prima alla seconda fase del processo.

TECNOLOGIA CAD, Computer-Aided-Design
L’Odontotecnico, scannerizza al computer il modello dei monconi preparati dal Dentista, ricavando una immagine tridimensionale perfetta, con un software di acquisizione.

A questo punto inizia la fase di

TECNOLOGIA CAM, Computer-Aided-Manufacturing
Essa si realizza tramite un altro software computerizzato con cui si procede ad una fresatura, con una macchina, dei blocchi di ossido di zirconio presinterizzato ad uno stato di consistenza morbida e di buona lavorabilità denominato Y-TZP

Dopo la fresatura del materiale morbido si procede alla sinterizzazione a 1350 °C per circa 6/7 ore.
La zirconia così diventa stabile, con caratteristiche meccaniche eccellenti e potrà essere utilizzata come supporto per la ceramica dentale.

Fig 33 Porcellana grezza sulla struttura in zirconio, sopra l’esterno in porcellana, sotto l’interno in zirconio.

Durante questo procedimento di sinterizzazione e vetrificazione che stabilizza lo Zircone a Zirconia stabile.

Ricordo che:

Zirconia o Zircone = zirconium oxide (ZrO2) polycrystalline.

Zircon = Cubic Zirconium oxide (Zr O2)

Silicate the ZrSiO = (synthetic diamond)

yttria stabilised zirconia (ZrO2/Y2O3 = TZP) or magnesium (ZrO2/MgO = PSZ).


La Zirconia subisce una contrazione volumetrica che varia dal 5% al 30%, contrazione che coi software del computer vengono calcolate per ripristinare, a processo concluso, il volume iniziale nel pieno rispetto precisissimo delle forme.

Fig 34 Porcellana finita e lucidata (arcata intera superiore), notare la traslucentezza eccellente a livello degli incisivi in particolare




Fig 35 Porcellana grezza sulla struttura in zirconio, sopra l’esterno in porcellana, sotto l’interno in zirconio.

Tra i grandi pregi della Zirconia, oltre al già citato fattore estetico e alla grande traslucentezza che la rende simile al dente naturale, è la biocompatibilità e l’assoluta stabilità ionica, importante non solo per la fissità del prodotto ma anche per l’assenza assoluta di movimenti ionici che creino correnti galvaniche, inoltre ha peso specifico ridotto che la rende resistentissima ed allo stesso tempo leggerissima.

Altro grande pregio è la sua resistenza alla flessione (1.320 MPa) e la resistenza alla rottura.

Ciò consente di usare spessori di ceramica anche minori di due millimetri (limite invalicabile con le leghe preziose quali oroplatino, per esempio) e di costruire ponti estesi, leggeri e solidi.



Fig.36 Piccoli spazi necessari sui monconi e eccellente integrazione estetica e funzionale, in bocca. Protesi Fissa e Preparazione Protesica Fatta dalla Dr.ssa Claudia Petti

Fattore molto importante è che nel procedimento di cottura della ceramica sul Zirliner, che si usa per legare la ceramica stessa alla zirconia, la forma della struttura cristallina non si modifica, rimanendo così inalterata.

Protesi fissa su Impianti

Fig 37

Impianto in Titanio al posto di un primo premolare sup. dx. (Vedere Interventi Chirurgici e cliccare su Implantologia per approfondire l'argomento).


Fig 38

Ricostruzione con un perno moncone d'oro del secondo premolare sup.dx (Vedere Perni Moncone in questa sez. pazienti) e un impianto posizionato e con vite di protezione


Fig 39

Costruzione del moncone in titanio sull'impianto in Titanio.


Fig 40

Protesi in oroplatino-porcellana posizionata e finita. (vedere in questa sez. Protesi Fissa in Oroplatino-porcellana). Naturalmente, le due corone, una sull’impianto ed una sul perno moncone in oro, sono singole (separate = non si possono "legare" denti naturali con impianti.

Perno moncone in oro

Fig 41

Radice dell'incisivo sup.dx. fratturato a livello di gengiva.


Fig 42

Si costruisce un perno moncone in una resina particolare che si chiama Dura Lay.


Fig 43

Si fonde la resina in oro massiccio e si ottiene il pernomoncone d'oro. La procedura in parole povere è che si mette il perno moncone in Dura Lay in un cilindro con un rivestimento a legante fosfatico che, dopo l'indurimento, viene fatto cuocere in forno a circa 800° per far sì che la resina scompaia e lasci il posto ad uno spazio vuoto, modellato all'esterno…una sorta di stampo…che viene riempito con oro giallo. Viene ripulito e sabbiato ed è pronto per la cementazione.


Fig 44

Si cementa il perno moncone nella radice: il perno è dentro il canale della radice opportunamente preparata ed il moncone ricostruisce la parte di dente distrutta: il moncone appunto.



Fig 45

Si posiziona sul perno moncone la fusione in oroplatino (vedere argomento relativo)


Fig 46

Si costruisce sulla fusione in oroplatino, la porcellana. (Vedere argomento relativo)

Una radice così ricostruita è di quanto più resistente si possa fare in protesi!

Un breve caso clinico dimostrativo dei risultati che si possono ottenere con questa tecnica:


Fig 47

Sono stati salvati con perni moncone fusi in oro tutti e sei i denti del gruppo frontale superiore, da canino a canino.


Fig 48

Protesi fissa in oroplatino-porcellana sui perni moncone con una protesi scheletrata rimovibile con attacchi di precisione, fresature, bracci d'appoggio e coulisse (Vedere argomento relativo).


Fig 49

Il risultato estetico è evidente.

Perno moncone in Fibra di Vetro e Carbonio

In alcune situazioni cliniche particolari, quando occorre una unità perno-moncone con elasticità più simile a quella del tessuto dentinale rispetto ai tradizionali perni in oro, come nella Fig.49 ,


Fig. 50

Molare inferiore Dx molto compromesso nella sua struttura basale. Essendo il primo molare il dente più sollecitato durante la masticazione, in questa particolare situazione clinica è bene avere una struttura portante la corona in Oro Platino porcellana o in Zirconio Ceramica, molto più elastica dell’oro fuso e molto più simile alle micro-deformazioni che subisce il dente naturale durante le enormi forze masticotorie che vengono esercitate in questa zona della bocca ed in queste condizioni cliniche.


Si ricorre alla costruzione di un perno-moncone in Fibra di Vetro e/o Carbonio.(Fig 50)


Fig. 51

Perno Moncone in Fibra di Vetro/Carbonio sul molare suddetto. In pratica può essere considerato in Inlay. (Una sorta di perno-moncone più sofisticato che ricostruisce parte della corona del dente, adattandosi perfettamente ad essa dall’interno (se si adattasse ricoprendo la struttura in parte, quindi dall’esterno, si chiamerebbe Onlay.


Fig. 52

Il Perno Moncone viene ricoperto da una corona in oroplatinoporcellana.

Una tecnologia innovativa si avvale di nanofillers (chimicamente silicati lamellari) con matrice di polimeri iper-ramificati di tipo dendritico con costruzione spaziale tridimensionale.

La suddetta base si lega a perni in Fibra di Vetro o di Carbonio costituiti da fibre di pochi micron con salinizzazione delle stesse per avere fibre pretensionate e indeformabili.

Questo costituisce un perno-moncone che ha una struttura composta da materiali aventi un modulo elastico più simile, subendo le stesse deformazioni durante i cicli masticatori, a quelle del dente naturale.

Un ringraziamento particolare e doveroso deve essere fatto al "Laboratorio Odontotecnico" di Selargius (Cagliari), di Paolo Vacca ed i suoi figli Massimiliano, noto Massimo, con la moglie Simona e Guglielmo, noto William con la moglie Stefania, che si sono occupati della parte protesica di laboratorio, con professionalità estrema e rara competenza, ricordando che una protesi funzionale e razionale che soddisfi il dentista e l'odontotecnico, oltre che, naturalmente, il paziente, può nascere solo da una sana e positiva collaborazione tra medico e odontotecnico, nel più pieno rispetto della professionalità di entrambi.