Intervento di apicectomia all'incisivo laterale superiore

La domanda è leggermente poco chiara. Le rispondo su alcuni punti:
- è vero che sia col provvisorio in situ che poi col definitivo, la sensibilità sui canini limati vitali non ci dovrà assolutamente essere più
- per limare e capsulare un dente, non è necessario affatto doverlo devitalizzare. Meglio anzi, che se necessaria la capsula (ma perchè limare i canini?? perchè da canino a canino?? Manca qualche dente??) rimangano vitali.
- il posizionamento adeguato della gengiva (un po' troppo alta in corrispondenza del laterale destro con apicectomia) deve essere ottenuto assolutamente a mio avviso PRIMA di realizzare il ponte definitivo. E non dopo, sennò nulla sarà mai adeguatamente preciso. Se è vero che ci vuole tempo ancora, dopo i due mesi passati, affinchè la gengiva "scenda" io consiglierei di rimanere col provvisorio, ben adattato e ribasato per aspettare che scenda davvero. Ma se c'è da fare un intervento sulla gengiva, i due punti che dice lei, è bene farlo con in situ i provvisori, non col definitivo. Questa è la mia opinione, ma ovviamente è tutt'altro che vangelo perchè da qui alla meravigliosa Sicilia ci sono tanti tanti km, e un parere a distanza può lasciare .. il tempo che trova..

Cara Signora Federica, buongiorno. Noi non siamo Giudici, almeno io ma Medici e Cerchiamo di Alleviare le sofferenze di Voi Pazienti e dare consigli corretti! Lei invece vuole un Consulto ed allora lo faccia Clinicamente presso il Professionista di cui si Fidi veramente! Dispiace dire così ma é quantomeno sconcertante vedere quanto sia facile perdere la Fiducia nel proprio Medico Curante. Detto questo, dal momento in cui Lei si rivolge a me ed io rispondo, lei diventa mia paziente per un consulto Medico Odontoiatrico ed ho il Dovere Professionale e Deontologico di risponderle al meglio e soprattutto dicendo le cose come stanno. Così farò!!! Anzitutto le foto non sono leggibili perché sfuocate, non ben centrate anche sulla gengiva e sul fornice e "sgranate"! L'esperienza pluridecennale di Chirurgo Parodontologo però mi fa dire questo: La gengiva non si "ritira" per una semplice "Retrograda" (Apicectomia è un termine desueto ed addirittura errato, se fosse stata veramente fata una apicectomia. Ci torneremo più avanti!

1- Veda, in questo tipo di intervento si fa una incisione che non parte e quindi non compromette l'attacco connettivale ed epiteliale al dente, dal margine della gengiva libera ma parte con una incisione a mezza luna convessa verso i denti e distante qualche millimetro dal margine gengivale affinché non "si ritiri". Si fanno poi due incisioni verticali di scarico, a spessore totale mucoperosteo, che si estendono nella mucosa alveolare. Lì, all'altezza dell'apice si perfora l'oso e si raggiunge l'apice.

2-L'apicectomia classica, retaggio del passato e di alcuni Chirurghi Maxillo Facciali od Orali che non si "intendono" di Endodonzia e chirurgia endodontica, non permette il sigillo apicale, accorcia, indebolendola , la radice del dente e non solo non serve a niente ma è causa di recidive per reinfezioni per mancanza del sigillo apicale che non può essere indiscutibilmente realizzato se l'apice non è preparato in modo particolare (a becco di flauto e ritrattato per via retrograda)!Le lascio una Foto di una mia Retrograda.

3- Un sondaggio parodontale in sei punti di ogni dente di tutti i denti che ha in bocca è stato fatto, per la ricerca di tasche parodontali per escludere una Parodontite o una Endoparodontite? Le spiego, in presenza di tasche parodontali, si procede così: due visite intervallate da una preparazione iniziale con Igiene Professionale della tasca, Curettage e Scaling per rimuovere il tessuto di granulazione dall'interno della tasca stessa che falsa la presa delle misurazioni della sua profondità, le Rx endorali complete, i modelli di studio e che nella seconda visita si riprendono le misure delle tasche che ora saranno quelle vere e dalla differenza tra le prime e le seconde si fa diagnosi sul tipo di Parodontite, sulla sua Aggressività, sulla sua attività e si emette una Prognosi e si pianifica una eventuale terapia! Con le Rx endorali e le prove termiche e la Visita Clinica si valuta anche la presenza di carie, necrosi endodontiche, osteolisi periapicali, stomatiti etc.Legga nel mio profilo "Visita Parodontale" " che poi non è altro che la Visita Odontoiatrica completa che mia Figlia Claudia ed io facciamo sempre per qualsiasi motivo fosse venuto da noi un paziente! :) Legga anche "Gengivite" e "La 'tasca parodontale.... questa sconosciuta!" e quanto altro volesse delle numerose pubblicazioni che troverà, tra cui "Parodontite (nozioni di etiopatogenesi, clinica, diagnosi)" e "Terapia chirurgica della parodontite. Si faccia Visitare da un Bravo Parodontologo e Gnatologo che è anche un Dentista Completi, Clinicamente parlando!

4- Io non so che tipo di intervento sia stato fatto, ma, dato che si è avuta una "recesione" della gengiva, è probabile che sia stato fatto un lembo completo scolladolo dal margine cervicale del dente (in questo modo si ha una "contrazione gengivale" (guardi nel mio post le prime tre foto in alto e vedrà che il margine gengivale non è stato "toccato"). Poi guardi dove è scritto "Sondaggio del canale" e " Otturazione Apice che si vede ene nell'ultima Rx e poi, nella terza (ultima foto) e quarta fila (prima foto, l'Adattamento e la Sutura del Lembo: non "tira sul margine gengivale che non può quindi contrarsi!

5- Tutto questo ovviamente se non ci fosse né Gengivite ne tasche parodontali espressione di una Parodontite, che andrebbero curate prima della Retrograda!

6- Ora, nella situazione attuale, l'intervento di terapia della recessione va fatto a guarigione avvenuta e stabilizzazione avvenuta e impiega dai 4 ai 12-24 mesi! L'intervento consiste a seconda della situazione clinica, o in un semplice Lembo riposizionato apicalmente o in un lembo semilunare simile ad una variazione dell'intervento di Tarnow o un Innesto bilaminare e sue varianti come un lembo coronale posto a copertura di una membrana secondo i principi della GTR (Guided Tissue Regeneration = Rigenerazione tissutale guidata)! Imperativa è fare questo intervento prima della protesi definitiva, salvo particolari casi clinici complessi! Nel frattempo deve essere fatto un provvisorio integrale rifinito a "finire" e senza sottosquadri e "sbalzi", come se fosse un definitivo. Poiché deve stare in bocca per diversi mesi, deve essere tutto rinforzato in Kevlar o con battuta metallica in lega palladiata a seconda della situazione Clinica. Bisogna avere l'accortezza di prepararne due di provvisori, per poter cementare definitivamente il primo che così poi si taglia e lo si sostituisce con il secondo che precederà la protesi definitiva a guarigione avvenuta della recessione. I provvisori non devono sfiorare neanche il margine gengivale, per tutto il periodo della guarigione. L'ideale sarebbe fare una protesi parodontale in lega palladiata con faccetta vestibolare in resina (si chiama veener) col bordino cervicale in metallo (lega palladiata o titanio) in modo che non interferisca con la delicatissima gengiva! Poi ovviamente si riprepara la spalla a filo di gengiva con lo Chamfer (smusso) nel solco a seconda del materiale che verrebbe usato!

7- Per quanto riguarda i denti curati endodonticamente (vivi e non vitali a differenza dei denti naturali sani che sono vivi e vitali, questo per dirle che un dente "devitalizzato, termine improprio, è sempre vivo anche se non vitale e mantiene gli scambi biologico tra interno ed esterno per cui nn è vero che i denti devitalizzati sono meno forti o resistenti etc),se avessero problemi si procede con retrograde o perforando la corona occlusalmente e poi ricostruita con opportuni materiali. Se volesse il meglio del meglio, si possono fare delle telescopiche ossia una corona avvitata su una corona. Se arrivassero problemi patologici, si sviterebbe la protesi e si procederebbe a tutto quello che si dovesse fare sul moncone o sulla o nella radice (endodonzia compresa) e poi si riavviterebbe la Corona esterna . E' una meraviglia ma costa veramente molto! Dipende dalle sue "possibilità e volontà" ! In odontoiatria di qualità si può fare tutto, dipende solo dai costi! Spero di essere stato chiaro ed utile e sottolineo il fatto che certe scelte del Suo Dentista potrebbero essere proprio state dettate da compromessi economici di che evidentemente avete discusso!
Cari Saluti :)

Gentile Sig.ra Federica, le foto non sono nitide, ma mi par di vedere la parabola del 1.2 più alta degli altri denti. Ora questi inestetismi è meglio correggerli prima di mettere un definitivo. I denti è sempre meglio tenerli vitali, Ora dipende se sono sempre sensibili o solo quando toglie i provvisori. Se sono sempre sensibili sarebbe meglio devitalizzarli. Cordiali saluti

Concordo con il collega dott.Passaretti, su tutto quello che ha scritto.
Ho dei forti dubbi sulla resa estetica di questo ponte frontale superiore di 6 elementi, fortissimi. E anche riguardo al possibile recupero spontaneo della gengiva ho forti dubbi. Ci pensi bene prima di passare al definitivo.

Sig. Federica, lei sta vedendo il risultato di aver trascurato la sua bocca fino a questo punto. Ora stanno cercando di riabilitare esteticamente la sua bocca e i risultati sono in base al professionista e ai costi. Chiaramente gli Odontoiatri che si occupano di estetica dentale e che raggiungono i risultati che vediamo ai personaggi di spettacolo hanno costi diversi dai comuni Odontoiatri. Quello che ritrova in internet non è affidabile, infatti trova tutto e il contrario di tutto. Purtroppo ora, non le resta che affidarsi alle mani dell'attuale Odontoiatra e sperare che le siano dati i migliori risultati estetici. Devitalizzare o meno i canini è una scelta che spetta solo al responsabile della riabilitazione.

Cara Signora Federica buongiorno. Effettivamente il Dr. Passaretti pone tutta una serie di riflessioni che condivido e che generano più domande che risposte da parte nostra.
Nel suo caso mi pare carente l'informativa che sempre deve accompagnare il percorso di cure.
Il dente in oggetto ha effettivamente una disarmonia estetica di livello e volumi gengivali di "contorno". Nel suo caso la perdita di osso di sostegno interprossimale
( cioè quello che sostiene le papille interdentali ) rende di fatto impossibile una restituzio ad integrum. Si può però migliorare il contorno, la festonatura, ottenendo un compromesso migliore di quello attuale, con un intervento di chirurgia plastica mucogengivale che prevede però diverse soluzioni tecniche. Esse andranno illustrate e poi fatta la scelta si procederà alla chirurgia. Personalmente propenderei per un avanzamento coronale di lembo multipapillare,con innesto bilaminare di connettivo prelevato, ad esempio, del palato. Qualunque sia la chirurgia scelta essa però va fatta prima ( 6/8 mesi) della protesi definitiva a stabilità gengivale ottenuta. Non il contrario. Tra l'altro si ha anche il tempo per verificare che l'intervento di apicectomia sia effettivamente andato a buon fine.
Una osservazione finale. Poiché dalla foto sembra che i denti siano "saldati" insieme, per avere una migliore resa estetica e per una regola tecnica consolidata, chieda di eseguire corone singole, come i denti naturali, che sono più logiche visto che non ci sono ponti da fare, più fisiologiche e più rispettose dei dettami igienici e parodontali. Oltreché notevolmente più belle a vedersi!
Cordiali saluti.

Sig.ra Federica Buongiorno
Concordo con quanto afferma il collega dott.Passaretti..la situazione non è chiara. Le consiglio di mantenere i provvisori per un tempo prolungato x valutare l'evoluzione della situazione. Del resto con un provvisorio ben ribasato non dovrebbe sentire sensibilità ai canini vitali.
Cordiali saluti