Ho avuto la sensazione che il peso dell'occlusione si sia spostato sul 26

Cara Signora Silvia, buongiorno. Premesso che l'osteonecrosi della mandibola può essere associata alla terapia con bifosfonati, le faccio una premessa perché capisca il problema clinico, poi. I Bifosfonati agiscono inibendo l'attività degli osteoclasti. Gli osteoclasti (cellule che "riassorbono l'osso") si attivano, tra le altre cellule, nella formazione di una osteolisi periapicale dovuta a necrosi endodontica (il cosiddetto "Granuloma" ma anche nelle "Cisti" odontogene o non odontogene). Allora, se ha una osteolisi periapicale, certamente deve fare la terapia endodontica (devitalizzazione) prima della terapia con bifosfonati ma, purtroppo, bisogna tenere presente che la terapia deve avere successo e non sempre l'ha e soprattutto che il riassorbimento della osteolisi non è improvvisa ma richiede tempo, mesi, anche un anno e nel frattempo non è prudente assumere bifosfonati fino a guarigione completa! Insomma la terapia con bifosfonato non deve essere fatta né prima, né durante e solo dopo l'avvenuta guarigione, ossia la cessazione sicura della stimolazione osteoclastica che richiamerebbe altrimenti l'attività inibitrice sugli osteoclasti!

Inoltre i bifosfonati tendono a depositarsi nella trabecolatura e tessuto osseo e quindi possono essere attivi anche dopo la fine della terapia odontoiatrica!
Però i bifosfonati sono pericolosamente attivi in particolare nelle procedure chirurgiche odontoiatriche: avulsioni dentarie, escissione di cisti o granulomi chirurgicamente (cosa che in ogni caso non si dovrebbe fare perché basta curare endodonticamente il dente in causa***) . Le terapie endodontiche sono molto ma molto meno pericolose in tal senso! Dipende dall'Anamnesi Clinica e Semeiologica fatta dal Dentista che dovrebbe comunicare anche col Collega che l'ha in cura per l'Osteoporosi e discutere con Lui tutti le varie problematiche senza estrapolare la bocca dal resto dell'organismo!

Concettualmente i microbi presenti nella radice inviano fuori nell'osso le loro tossine a cui l'organismo risponde con la formazione cistica o granulomatosa per arginare l'infezione stessa e difendersi. Tolti i microbi con la terapia endodontica per via ortograda (normale ) o retrograda, se fossero presenti ostacoli insormontabili come perni non rimovibili etc (chirurgica) le tossine non vengono più emesse e la zona di osteolisi (lisi dell'osso) scompare con rigenerazione dell'osso stesso. Le osteolisi periapicali non sono solo batteriche, però, ma possono anche non avere origine solo da una necrosi endodontica, ma hanno origine, parlo di cisti, anche dai residui epiteliali del Malassez, rete cellulare embrionale deputata alla formazione di cementoblasti che formano a loro volta le cellule del cemento della radice. Queste cellule dette del Malassez prendono origine dalla guaina di Hertwig e stabilisce il limite inferiore dell'organo dello smalto e della futura corona del dente, tra i due si forma la zona del colletto. Da queste cellule possono prendere origine le cisti o più in senso lato le zone di osteolisi periapicale. Bisogna poi fare un sondaggio parodontale per valutare la presenza o no di tasche parodontali. Come vede una Visita Odontoiatrica Seria è molto meno Semplice di Quanto si possa Pensare o Immaginare ed ancor più la terapia!!!

Basta fare oltre la visita, una Rx endorale e le prove termiche che ci dicono se la sua polpa è in iperemia attiva, passiva, sindrome radicolare o in necrosi: queste sono le Diagnosi Differenziali fa fare che, facendole anche sui denti contigui o viciniori ed antagonisti porterebbero anche alla diagnosi corretta dei suoi sintomi! Tenga presente che bisogna saper mettere in pratica la Semeiotica Medica applicata all'Odontoiatria :) e non bisogna mai estrapolare la bocca dal contesto dell'organismo intero perché bisogna avere basi di Clinica Medica non comuni per scoprire per esempio se ci fossero delle Sinalgie ossia dei sintomi, detti sinalgie, che praticamente, per incapacità del nucleo caudato del cervello a cui arrivano tutti gli stimoli dolorosi di una metà della bocca, possono provenire non dal dente in causa ma da denti o parodonto anche lontano o addirittura da altre parti dell'organismo!
Inoltre bisogna fare diagnosi differenziale da dolori odontogeni pulpari e Parodontali e Gnatologici ed anche con un sondaggio parodontale e relativa visita Parodontale e Gnatologica!
Una visita Odontoiatrica è un atto medico importante e colto che richiede almeno un'oretta oltre un'altra mezzoretta per informare il paziente (consenso informato).Una Visita Odontoiatrica è la massima espressione Culturale e di conoscenza Medico-Odontoiatrica e, se fatta come si deve , impegna il Cervello del Dentista per un'ora circa più una mezzora per le informazioni doverose di "consenso informato"! Legga come faccio io una Visita leggendo sul mio Profilo "VISITA PARODONTALE", ma vale come visita Odontoiatrica generale, perché la visita che si fa nel mio studio, a prescindere dal motivo per cui è venuto il paziente, è questa! E stia certa che tutte le patologie "saltano fuori"! Ecco perché bisogna diffidare altamente di chi "sbandiera pubblicitariamente" visite gratuite e magari comprensive di inutili OPT (che la espongono ad inutili radiazioni) od alte "frottole"!

Da quanto dice è ovio che debba essere fatta anche una valutazione Gnatologica importante.
Però c'è un però importante: si deve parlare di Bruxismi al plurale. Intanto non spiega se questo bruxismo si verifica in Digrignamento per lo più di origine Nervosa Centrale o da "serramento" per lo più da Stress! Occorre una Visita Gnatologica Seria! Non basterebbe un corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria per risponderle. In ogni caso, in senso lato e solo dal punto di vista Culturale cercherò, per quel che potrò, di soddisfare la sua curiosità! l'apparato Stomatognatico è costituito dal rapporto tra tre organi essenziali: L'Articolazione statica e dinamica dei denti, ossia l'Occlusione. L'Articolazione Temporo Mandibolare. Il Sistema Neuro Muscolare, che governa il tutto. In queste tre componenti si inseriscono diverse varianti importanti, quali la Masticazione, la Fonazione, la Deglutizione, la Postura, l'Interazione tra Cuspide, Fossa, Parodonto, le Tre Curve di compensazione già citate etc. Ci deve essere una Prima Classe di Angle di normocclusione sia a livello molare che canino (ossia un corretto rapporto tra la cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore con il solco mesiale del primo molare inferiore e tra il canino superiore (la cuspide del cannino "ingrana alla perfezione" tra il canino e il primo premolare inferiore) e quello inferiore il rapporto tra incisivi superiori ed inferiori devono avere un corretto l'over-jet e Over-Bite.

Bisogna valutare anche le tre curve di compensazione di Spee, di Wilson per il piano occlusale rispettivamente sagittale e frontale. La terza curva di Compensazione da valutare e quella di Monson che non è altro che una sfera immaginaria che serve per allineare le cuspidi dei denti posteriori con i margini incisali degli incisivi frontali. Sarebbe eventualmente, ma lo deciderebbe solo il Dentista, opportuno anche uno studio con un arco facciale di trasferimento, essenziale per rilevare i rapporti spaziali delle sue arcate con la base cranica e per il montaggio dei suoi modelli di studio su un articolatore a valore medio per studiare la gnatologia della sua bocca e la sua clinica e le sue articolazioni con angoli di spostamenti come l'angolo o movimento di Bennet tra il piano sagittale ed il movimento del condilo in lateralità della mandibola che è la fotografia reale dei suoi problemi protesici riabilitativi, per causare una alterazione della forma del Condilo della Mandibola o dell'intera ATM, con deviazione della Mandibola, formazione di Precontatti, spostamento dei denti, Instaurarsi di una Patologia Occlusale Gnatologica. Questa è Gnatologia!

Una protesi fissa si costruisce tenendo conto di tutti questi parametri e si deve fare una seduta di prova estetica e funzionale prima di consegnarla e cementarla definitivamente.

Mi fermo qui, anzi no le dico qualcosa sul Bite, visto che ne ha accennato Lei: Il Bite è un'arma a doppio taglio ed è bene saperlo e ribadirlo perché se ne abusa troppo, purtroppo! Non è il toccasana! Soprattutto lo si deve usare per brevi periodi e nel modo giusto! Il bitePlane in sostanza serve per far dimenticare al cervello la posizione attuale e farlo diventare una "tabula rasa" per ricercare la sua originale posizione ed arrivare così alla terapia vera e propria che può essere con semplice ma fine e complesso allo stesso tempo molaggio selettivo, protesi od ortodonzia a seconda della situazione clinica, magari preceduta da chirurgia parodontale per allungamento delle corone cliniche per intrudere od estrudere chirurgicamente e poi protesicamente i denti non in occlusione ma estrusi o intrusi o mesializzati o distalizazati o vestibolarizzati o lingualizzati, sempre che non si decidesse, per vari motivi, di ricorrere ad un loro riposizionamento Ortodontico. Tutti i bite non sono uguali e soprattutto non tutti i Dentisti sanno come usarli e quindi cosa ottenere con il loro uso! A volte bisogna ricorrere all'uso di un arco facciale di trasferimento, essenziale per rilevare i rapporti spaziali delle sue arcate con la base cranica e per il montaggio dei suoi modelli di studio su un articolatore a valore medio per studiare la gnatologia della sua bocca e la sua clinica e le sue articolazioni con angoli di spostamenti come l'angolo o movimento di Bennet tra il piano sagittale ed il movimento del condilo in lateralità della mandibola che è la fotografia reale della sua patologia! Per esempio, maggiore è il movimento di Bennet e minore è l'altezza delle cuspidi e viceversa, quindi l'occlusione e il rapporto delle cuspidi tra antagonisti e tra di loro, incidono sul movimento di bennet e sulla misurazione dell'angolo che forma con le strutture citate ed in ultima analisi con le patologie del lato lavorante e di quello non lavorante della testa dei condili. Questo movimento di bennet può essere immediato o progressivo a seconda delle patologie presenti o non patologie presenti, ovviamente!Il movimento di lateralità è bene studiarlo anche clinicamente con la palpazione perché è determinato dalla contrazione dello pterigoideo esterno del lato opposto a quello verso cui si sposta la mandibola. Un dolore durante questa palpazione indica una contrattura del muscolo e quindi la presenza di una patologia articolare. Palpazione che va fatta non solo in lateralità ma anche in apertura sui "trigger-point" per valutare la presenza di contratture muscolari in sede dello Pterigoideo e del Massetere in particolare!

Bisogna anzitutto valutare con la palpazione della ATM il "Rumore articolare". Il problema è che di rumori ce ne sono diversi con significati diversi! C'è il Click che è un rumore veloce, di ottava musicale alta, peculiare di un dislocamento menisco condilare, rumore presente in apertura e/o in chiusura e che scompare con la protrusiva!
Lo scroscio di sfregamento che invece di essere istantaneo e veloce, è lento e si ha in tutta l'ampiezza del movimento di apertura e/o chiusura delle arcate ed è di ottava musicale bassa e non alta!

Io mi occupo di questo da moltissimi anni. Occorre però una seria e corretta valutazione Clinica Semeiologica con anche sondaggio parodontale oltre che valutazione delle tre curve di compensazione, come già detto!

Cari saluti