E' meglio un impianto o un ponte a bandiera?

Se esistono o comunque si possono creare condizioni favorevoli all'inserimento di un impianto ed ad una sua corretta protesizzazione, le conviene seguire questa strada: più lunga, complessa, indaginosa (probabile necessità di rigenerazione ossea guidata e gestione tessuti molli), ma che non va a toccare il canino e comunque, se ben eseguita, nel tempo funzionalmente ed esteticamente più corretta. Se queste condizioni non sono state adeguatamente create con l'ortodonzia pregressa, allora l'alternativa del ponte con elemento mesiale in estensione (appunto detto "a bandiera") è percorribile, tenendo conto che si va comunque a limare in maniera importante un dente sano (il suo canino può essere sottoposto a coronoplastica anche in caso di impianto e relativa corona, senza doverlo limare in maniera importante come necessario per protesizzarlo) e la soluzione, nel tempo, sia esteticamente che funzionalmente non è il massimo della vita (considerando la sua giovane età). Queste considerazioni gliele avrà sicuramente fatte il Collega e le avrà esposto i pro ed i contro di entrambe le strade, consigliandole quella più indicata per la sua specifica situazione clinica.

Sig. Priamo, esistono delle regole che regolano il cantilever dell'elemento in estensione, un canino forse non è sufficiente, forse occorre anche un premolare, per cui le consiglio di prendere in considerazione, soluzioni meno invasive e con meno costi biologici come il Meryland.

Caro Priamo nessuno tocchi "canino". Pur essendo io implantologo rarissimamente mi sono trovato a risolvere casi come il tuo. Ma sono sicuro nel dirti che un maryland adesivo è l'alternativa migliore ad oggi con i materiali e adesivi di cui disponiamo. A supportarmi c'è anche la letteratura. Eventualmente parlane con il tuo dentista.

Caro signor Priamo, buongiorno. Dice "Vi chiedo cosa ne pensate visto che si tratta di compromettere il canino". Incominciamo con lo "sfatare" la "Leggenda Metropolitana" che un Dente si "rovini" con una preparazione Protesica e relativa corona protesica definitiva ed adeguata. Mi crea veramente "fastidio" sentir dire questo! Un Dente Preparato Protesicamente non si "rovina affatto, se tutto viene eseguito a "Regola d'Arte". Lei chiede ed io devo rispondere: in questa "Regola d'arte" non rientra il dente elemento di ponte in estensione. I denti in estensione costituiscono una leva fisica sfavorevole che tende a far ribaltare il pilastro di ponte corrispondente, anche se è un robustissimo canino che ha la radice più lunga di tutti gli altri denti ed ha la bozza canina che conferisce solidità ossea e parodontale, specie in un giovane come lei e anche se fossero più pilastri di protesi consecutivi!. Se notasse qualche Rx di denti in estensione, noterebbe che la forma dell'osso sotto il dente in estensione non ha più la forma a piramide ma è piatta e leggermente concava ed in "discesa" in senso disto mesiale, in un caso simile al suo. Questa alterazione della forma ossea si riflette su una alterazione della forma della gengiva e con possibili aperture di tasche parodontali. Deve sapere che c’è una strettissima relazione di forma ed armonia tra Denti, Gengive, Linea di Giunzione Mucogengivale ed osso sottostante. Tutti questi organi devono essere in equilibrio tra di loro perché ci sia "salute"! Il Canino in questione "si rovina proprio facendo l'elemento in estensione" e non per il fatto che venga protetizzato. Il Dottor Sbarbaro dice bene. Io aggiungo che i casi sono due: o si creano chirurgicamente le condizioni ossee e mucogengivali idonee a ricevere un impianto o si realizza una protesi fissa con elemento di ponte portato da due pilastri ai suoi estremi, il canino e l'incisivo centrale. Qui "casca l'asino" Ci vuole una estrema competenza di Protesista perché costruire un manufatto protesico protetizzando un incisivo centrale e non l'altro è quanto di più complesso esista in Protesi, dal punto di vista Estetico. Se il Protesista non se la "sentisse" o, semplicemente lo reputasse necessario per altri motivi Clinico-Protesici, allora dovrebbe includere nella protesi anche l'altro incisivo centrale! :) Deve essere molto accurata, se si scegliesse la Protesi, la scelta del materiale strutturale che porterebbe la ceramica, oltre al fare una accurata prova della porcellana grezza per giocare con forma e colori e supercolori per avere l'estetica migliore, realizzando prima anche una ceratura diagnostica in cera bianca. Sappia, solo per farle un esempio che le faccia comprendere l'importanza di saper usare i supercolori, che se una corona protesica fosse troppo larga e non la si potesse realizzare più stretta per motivi protesici, dato che la corona deve armonizzarsi con la base dove è creata la spalla del moncone che si armonizza a sua volta con le dimensioni della radice, per renderla più stretta basta colorare con supercolori blu la porcellana ai lati mesiali e distali e la corona "appare" più stretta" ed il blu c'è ma non lo si percepisce. La Protesi così diventa un'opera d'arte, come una pittura di un quadro in cui l'Arista, gioca con i colori e le sfumature per armonizzare le forme e le prospettive. Fare Protesi è quindi altamente "Artistico" ed è un'arte che purtroppo è in "declino" con lo spesso falso "abbaglio di modernità" di un impianto e glielo dico io che faccio impianti ma solo se necessari e solo come seconda scelta per non dire ultima. Non esiste Impianto che possa eguagliare la qualità di madre natura, ossia la qualità di un dente naturale e la Protesi Fissa è su un dente naturale e soprattutto non è osteointegrato e senza parodonto ma il dente naturale ha il parodonto e l'attacco epiteliale e connettivale al dente che lo protegge dalle parodontiti tanto vero che in implantologia, per così dire ed usare un linguaggio improprio ma comprensibile, se un Dente naturale arriva ad ammalarsi di Parodontite per la formazione della tasca parodontale per il distacco epiteliale e connettivale al dente, figuriamoci cosa succede in certe situazioni con un impianto in cui la gengiva non si attacca, perché struttura artificiale. Se il dente naturale ha la Parodontite, la Parodontite dell'impianto è la Perimplantite per così dire, anche se impropriamente ma solo per farmi capire! :)Il discorso protesico poi è molto più complesso di quanto pensi, ma molto efficace se fatto da un Protesista Parodontologo Gnatologo molto esperto. Il materiale protesico si sceglie in base alle funzioni che deve avere. Sappia solo che ci sono Leghe Auree a basso contenuto d'oro e altre ad alto contenuto d'oro! Ce ne sono altre a bassissimo contenuto ed altre ad altissimo contenuto! Dipende da cosa si vuole avere come risultato protesico! Volendo proprio fare i pignoli, in metallurgia protesica si definisce una lega aurea se ha una percentuale di oro dal 50,01% in su e più si avvicina al 100% e più è alto il suo contenuto. Di solito il Platino c'è in leghe con percentuali di oro dal 90% in su, ma non sono regole "legali"! Poi si può dire che più oro giallo c'è e più tenere ed elastica è la lega, con l'oro bianco è già meno tenera ma con l'aggiunta di platino diventa più elastica e con invece l'aggiunta all'oro bianco senza platino, di Palladio , la lega diventa più rigida e dura! Altra durezza ha per esempio lo Zirconio porcellana. Altra l'ha la Ceramica Integrale o lo Zirconio Integrale, più adatti per i denti frontali e non parodontopatici. Insomma il Dentista Protesista sceglie il tipo di materiale più adatto alla situazione clinica cercando di accontentare anche i desiderata del paziente! Personalmente non scelgo mai e poi mai l'acciaio o altri metalli non nobili per non scadere nella Qualità che è la base della mia Professionalità! Spero di averle fatto cosa gradita e risposta a quanto è nelle sue capacità di paziente, recepire! Legga nel mio profilo "Le protesi dentali fisse. Excursus su i vari tipi di protesi fisse. Consigli e suggerimenti per i pazienti". Le sarà utile per capire meglio questo argomento. Tenga presente questo concetto fondamentale: ogni restauro, anche il più "bello", è condannato all'insuccesso se non è, appunto, un restauro, cioè se non è fatto in modo da incorporarsi perfettamente nell'originale, ossia nella bocca del paziente.Questo concetto è alla base di ogni lavoro riabilitativo odontoprotesico. Del resto, è vero che tale opera di inserimento del manufatto nell'originale è tanto più fattibile quanto più sono armonizzate, nella bocca del paziente, le tre componenti fondamentali: gengiva, osso alveolare e dente. E per questo motivo che si dovrebbe guardare al restauro protesico con quella che Io personalmente definisco "mentalità parodontale". In ogni caso è la forma occlusale del dente antagonista che guida la forma della Corona in costruzione! Bisogna valutare anche la disclusione gnatologica dei canini in lateralità, movimento in cui, i canini antagonisti, toccandosi con le cuspidi, discludono tutti gli altri denti della bocca. Questa si chiama guida Canina ed è fondamentale per la Gnatologia dell'apparato stomatognatico, così come le guide incisive in protrusiva che discludono i posteriori e la Relazione Centrica che discludono gli anteriori e realizzano la posizione di massima intercuspidazione col contatto cuspide fossa ( ossia cuspide di un dente con la fossa del dente antagonista e viceversa. In particolare la cuspide palatale con il suo rapporto con la fossa antagonista, mantiene la dimensione verticale della bocca, insieme alle altre cuspidi palatali.) e mantenimento delle Curva di Spee e di Wilson per il piano occlusale rispettivamente sagittale e frontale.Cosa altro posso dirle? Tutto questo è importante, altrimenti la dimensione verticale viene alterata. La dimensione verticale è la distanza tra il piano occlusale masticatorio superiore e quello inferiore, in parole semplici , è come una impronta digitale della bocca, non può essere alterata, come invece sembra essere avvenuto nella sua! Sappia che il concetto fondamentale è che tutto in Natura é Forma e Forma significa Funzione. Massima espressione di Forma che svolge una funzione è proprio l'apparato stomatognatico, ossia la bocca e le sue unità dentali.Le spiego i concetti basilari di forma deidenti, gengive ed osso e quindi corone gengive ed osso, che devono essere armoniosi e giusti perchè dipendenti l'uno dall'altro, quindi se una corona fosse fatta male come forma e il cibo si "impigliasse per questo", sarebbe "sbagliata" con compromissione di forma gengivale ed ossea. La Gengiva ha una forma a festone, che ripete la forma a festone dell’osso sottostante e replica la forma del Dente che circonda a livello della linea di giunzione amelocementizia (che unisce lo Smalto alla radice). Addirittura il piano inclinato formato dai versanti cuspidali dei denti, formano con la linea ideale del piano occlusale, masticatorio, un angolo che è uguale all’angolo formato in un movimento particolare, dalla Testa del Condilo e un punto preciso della Cavità Glenoide della ATM (Articolazione Temporo Mandibolare). Questi quattro Organi Stomatognatici, Gengiva, Osso, Dente e ATM, sono quindi in un rapporto talmente stretto di forma e funzione che è sufficiente che cambi la forma uno solo di essi per farla cambiare anche agli altri… creando patologie anche gravi, oltre che inestetismi spesso molto seri. Ecco perché è semplicistico fare paragoni tra una Otturazione od una Corona Protesica o qualsiasi altra terapia Odontoiatrica, di un Dentista anziché di un Altro, con costi che possono essere anche 10-20 volte maggiori o minori tra l’uno e l’altro. Quindi dubitate altamente delle "prestazioni" Cost a basso costo!!! Basta non modellare una otturazione con i giusti piani inclinati dei versanti cuspidali per causare una alterazione della forma del Condilo della Mandibola o dell’intera ATM, con deviazione della Mandibola, formazione di Precontatti, spostamento dei denti, Instaurarsi di una Patologia Occlusale Gnatologica. Stesse considerazioni per la forma delle otturazioni e/o delle corone protesiche su monconi naturali o su impianti. Come vede la forma del canino deve essere ripristinata accuratamente ed il suo chieder di accorciarlo, bisogna valutare se si possa fare ed il limite è che non deve venire meno la funzione di disclusione canina. Si può “giocare” invece, entro certi limiti, dati dai rapporti con l’antagonista, sulla forma deruotando nei limiti del possibile canino o meglio la sua Corona Protesica! Ancora cari saluti

Buongiorno Priamo. La foto, purtroppo, fornisce pochissime informazioni: non si vede l'arcata antagonista, non si può conoscere lo stato delle mucose, non è possibile valutare la presenza di una eventuale atrofia ossea, sia verticale che orizzontale. Io alla sua età eviterei di rovinare il canino. Al massimo, se non lo gradisce esteticamente, si può eseguire una coronoplastica, modificandone la forma con un restauro estetico. La bandiera io non la approvo, nè su denti naturali, nè su impianti, perchè non ha stabilità masticatoria e crea più danni di quanto si pensi. Personalmente seguirei la strada dell'impianto. Capisco che non sia facile scegliere nuovamente questa soluzione considerando il fallimento della prima, ma se il collega è stato capace (professionalmente parlando) di comprendere le ragioni del fallimento e di evitare di ripetere gli stessi "errori" in fase di progettazione o realizzazione, si può fare un ottimo lavoro. Inoltre ha la fortuna di vivere a Cagliari, dove opera un ottimo parodontologo, il Dott. Petti. Sono certa che le darà un parere autorevole e disinteressato per aiutarla a risolvere i suoi dubbi. In bocca al lupo.

La prima scelta dovrebbe essere l'impianto preceduto da rigenerazione ossea con attenta gestione dei tessuti molli...in alternativa vedendo solo una foto, è da preferire un maryland ad una "mutilazione" di elementi sani.

Con la compiacenza del gentile paziente e della redazione, non posso esimermi da lodare -sperticatamente - la risposta del dr. Carpinteri. Un autentico trattato breve di scienza e coscienza odontostomatologica. Cui mi associo, dalla prima all'ultima lettera.

Il procedimento migliore è raddrizzare la radice del canino. Se il suo dentista non si sente di farlo si rivolga ad un altro: è banale ortodonzia. Poi l'osso lo si può agevolmente creare Alla peggio farà più in fretta con un ponte ma io avrei pazienza e farei il procedimento dell'impianto. Cordialmente

Gentile Sig. Priamo, quando vi è un insuccesso bisogna sempre capirne il motivo e poi programmare una nuova terapia. Vi è atrofia ossea? Lo spazio non è sufficiente? Sfortuna (capita). A 28 anni forse per una agenesia del laterale la miglio terapia è il Maryland Bridge. Nessun costo biologico e non pregiudica nessuna altra terapia protesica futura. Cordiali saluti

Rigenerazione ossea se necessaria x nuovo impianto.
Per il canino che dovrebbe dopo ortodonzia essere simmetrico al controlaterale eventuale coronoplastica se necessaria che ne può comunque modificare la forma in modo conservativo.
Se presente lo spazio non prendo neppure in considerazione l'alternativa del ponte a bandiera.
Cordiali saluti

Consiglio nettamente il ponte col laterale sul canino a bandiera: infatti si otterrà l'effetto di ridare una forma adeguata sia in estetica che in occlusaione al canino che sta tutto.. per i fatti suoi. E perchè l'impianto di un laterale in agenesia è di una difficoltà estrema. Perchè la mancanza congenita del dente ha formato poco osso in quella area dove andrebbe messo l'impianto e perchè con l'ortodonzia è davvero non facile controllare la posizione delle radici dei denti che si spostano per fare spazio al dente in agenesia: quasi tutti i trattamenti, a mano che non si tratti di mano maestra superiore in orto e imlants, finiscono come nel suo caso: impossibile l'impianto.

Forse il canino è lungo, ma deve essere uguale al controlaterale, non si può accorciarlo, senno si creerebbe un'asimmetria. Se la quantità di osso lo consente, io opterei come prima scelta per l'impianto, tenendo presente che va inserito con molta perizia, trattandosi di una zona estetica.