Tali patologie impongono al clinico una immediata riabilitazione  nei settori antero-superiori, per cui il trattamento implantare è la soluzione più valida come alternativa al recupero estetico-funzionale masticatorio senza la compromissione di altri elementi dentari.

La prevenzione dei traumi dentali si presenta di estrema difficoltà dovuta al fatto che l’evento è del tutto casuale, nell’ambito sportivo però risulta una percentuale particolarmente  elevata in ambito di allenamenti sportivi o di manifestazioni agonistiche.

Riassunto

Secondo l’ OMS (Organo mondiale della sanità) i danni possono essere classificati in:

• danni a tessuti duri dentali e della polpa;
• danni ai tessuti di sostegno (parodontali);
• danni al tessuto osseo di sostegno;
• danni alla mucosa gengivale e a quella orale.

Si registrano una casistica sempre più ampia di incidenti traumatici dentali, ciò è dovuto allo stile di vita molto frenetico e al diffondersi di pratiche sportive soprattutto a livello dilettantistico.
A seconda dell' età potremmo elencare le situazioni che statisticamente hanno comportato traumi dentali:

• cadute dal lettino o dal fasciatoio;
• inizio della deambulazione e conseguenti cadute;
• età prescolare con inizio delle attività sociali e dei giochi di gruppo (es. bicicletta, monopattino);
• età scolare inizio di sport collettivi e di contatto (es. Tennis, calcio, pallanuoto rugby);
• età adolescenziale sport di squadra, incidenti stradali (es. motorino).

Alcuni studi hanno dimostrato che l’incidenza massima per danni ai denti decidui (da latte) tra il 1 e il 3 terzo anno di età ovvero quando la capacità motoria è ancora approssimativa.
Per la dentatura permanente il picco si colloca tra gli 8 e 11 anni .
Tra i due sessi avremo una netta distinzione che risulterà di percentuale maggiore nei maschi, dovuta a giochi più “violenti”.
Questa differenza non è riscontrabile nel periodo della dentatura decidua dal momento che per entrambi il rischio maggiore sarà in quella fascia di età in cui si impara a camminare.
È riscontrato che gli elementi dentali anteriori a causa della loro collocazione sono i più esposti all’incidenza di traumi dentali.
La maggior parte dei casi interessa nell’ordine:

• incisivi centrali superiori;
• incisivi laterali superiori;
• incisivi centrali inferiori;
• canini superiori;
• canini inferiori.

nella maggior parte dei casi questi eventi traumatici interessano un singolo elemento meno frequentemente due e molto raramente tre o più denti.

Secondo alcuni studi 1/3 dei traumi dentali avverrebbe durante lo svolgimento di attività sportive e in particolare durante sport di combattimento o da contatto.
Alcuni autori hanno riscontrato che in questi sport si ha la maggior percentuale di traumi suddividendoli in sport:

• sport da contatto: pugilato,hockey,rugby,football americano,arti marziali, pallanuoto.
• sport non da contatto: Tennis, calcio, pallamano, basket, baseball, ciclismo, pattinaggio.
  per esempio gli interventi preventivi proposti da organizzazioni sportive internazionali come l’American Dental Association perseguono due obiettivi:
• L’informazione e la preparazione di chi si accinge a praticare una qualsiasi attività sportiva.
• La protezione e la salvaguardia dello sportivo mentre pratica l’attività.
  Il dispositivo bite (protezione della bocca) ha un’azione specifica contro i traumi dentali ed è assolutamente necessario in quei sport considerati più a rischio.
  Sebbene sia dimostrata l’efficacia ai fini di prevenire traumi dentali il bite è utilizzato solo da pochissimi atleti.
  Per essere efficace il bite deve avere delle caratteristiche specifiche:
• realizzazione individuale e cioè deve essere stampato su modelli d’impronta del cavo orale dell’atleta, escluderei i bite standard perché sono imprecisi non possono avere un alloggiamento nella bocca ben definito ostacolando funzioni di respirazione e fonazione (il parlare);
• il materiale di realizzazione deve essere siliconico per attutire i colpi,termoplastico per essere tramite la somministrazione di calore stampato su modelli e naturalmente biocompatibile;
• a secondo dello sport a cui è dedicato potremmo avere diversi strati di materiale protettivo per aumentare la capacità di protezione;
• deve avere degli stop occlusali che bloccando la mandibola e la mascella ridurranno traumi a carico dell’articolazione temporo mandibolare (ATM) e ridurre drasticamente la percentuale di fratture ai denti dovuto allo scorrimento della mandibola su la mascella durante l’urto;
• spessore della protezione di almeno 3 mm;
• spessore del bite che rispetti l’età del soggetto e la crescita specialmente tra i 6 e i 12-14 anni (anni in cui si deve tener conto dell’eruzione dei denti

Materiali e Metodi

Si presenta alla mia osservazione, un paziente di anni 40, di sesso maschile  fumatore, scarsa igiene orale, un biotipo gengivale spesso, con una frattura verticale del dente 1.1- e frattura coronale del 2.1 in arcata superiore, già trattati endodonticamente, presenta dolore, gonfiore e fastidio, lesione coronale da evidente eziologia traumatica .

Il caso in questione appartiene a quei traumi da “ Sport non da contatto” auto provocato durante una partita di Tennis con evidente lesione traumatica radicolare;

Figura 1: OPT Rx.

Figura 2:
immagine extraorale degli elementi compromessi 1.1- 2.1

Figura 3: Residui radicolari del 1.1-2.1

Figura 4: lesione radicolare del 1.1

TRATTAMENTO CHIRURGICO

É doveroso, per una corretta pianificazione del trattamento, raggruppare le varie situazioni cliniche al fine di poter dare delle linee guida dell'intervento chirurgico e quindi prescrivere una terapia farmacologica adeguata per exeresi della radice 1.1 con inserimento di impianto post—estrattivo con carico immediato provvisorio e ricostruzione radicolare del 2.1 con perno in fibra, al fine di rendere una riabilitazione provvisoria delle funzioni estetiche e fonetiche.
Con terapia antibiotica di sostegno di Augmentin da 1gr. bustine ogni 12 ore, da 12 ore prima dell'intervento e per i 5 gg successivi, come copertura alle eventuali infezioni post-chirurgiche, al fine di evitare la compromissione del processo di osteointegrazione;
Anestesia di superficie di Mepivacaina con adrenalina forte 1:100 000, previa iodizzazione di tutta l'emiarcata da trattare si è proceduto all’avulsione de residu radicolare fratturato con tecnica chirurgica microinvasiva cercando di salvaguardare la corticale ossea vestibolare e le pareti mesio-distali; Successivamente si è provveduto al raschiamento alveolare con cucchiaio di Hemingway n° 2 e pulizia dello stesso alveolo da eventuali frustoli ossei, con relativa radiografia endorale rvg di controllo del sito post estrattivo;
Successivamente è stato inserito ed avvitato manualmente l’impianto cilindrico ø 5,00 H.11,5 mm. autofilettante in titanio grado 4 con superficie mordenzata per favorire l’adesione degli osteoblasti, e l’interazione delle cellule dei tessuti circostanti, affondandolo più palatalmente dell’alveolo chirurgico oltre 3 mm. nell’osso basale. Con un avvitatore manuale si è provveduto a svitare il mounter dall’impianto ed evidenziare il posizionamento in cresta ed il collo lucido della parte superiore dello stesso, su’ cui viene inserita la vite trasmucosa di guarigione diretta e sutura del lembo muco periosteo circostane la vite.
La sutura utilizzata 3/8C con filo 4-0, non riassorbibile in poliammide, presenta una elevata resistenza tensile ed atraumaticità superficiale e maneggevolezza e facilità al nodo per punti da sutura di lembi sottili.

A distanza di 8 giorni dall’intervento, sono stati rimossi i punti di sutura dal lembo mucoso, in cui emerge l’esposizione della vite trasmucosa di guarigione, contornato da buona gengiva aderente, che potrà continuare a guarire per seconda intenzione, si consiglia il mantenimento quotidiano della igiene orale con antibatterico spray di clorexidina.

Figura 5:
Impianto Post estrattivo in cresta zona 1.1

Figura 6:
Trasmucosa di guarigione diretta e perno moncone in fibra di vetro;

In questo caso clinico, l’utilità di aver adoperato delle trasmucosa di guarigione diretta, ci permette di accedere più facilmente al sito impiantato, valutando lo stato di guarigione dei tessuti molli senza la necessità di riaprire i lembi e di ricondizionare i tessuti, essendo quindi meno invasiva ed atraumatica rispetto ad altre tecniche chirurgiche bifasiche.

L’elemento radicolare del 2.1 è stato ricostruito con perno in fibra di vetro, (DEI italia) tale ricostruzione si rendeva indispensabile per il recupero integrale del moncone stesso con tecnica diretta contestualmente all’intervento chirurgico;

Figura 7:
perno moncone in fibra di vetro

Figura 8:
Kit DEI ITALIA dei perni endodontici i fibra di vetro con monconi e relative frese:

 Vantaggi nell’utilizzo dei perni endodontici in fibra di vetro con moncone integrato;

• Moncone integrato nella forma del perno;
• La forma è stata progettata in funzione di ogni singolo elemento;
• Migliore integrazione con capacità strutturali più elevate;
• Maggior sicurezza;
• Minore tempo operativo per la costruzione del moncone;
• Possibilità di ritoccare la forma aggiungendo composito o riducendo con una fresa;
• Possibilità di preparazione indiretta e di utilizzare un perno provvisorio.

Figura 9:
Carico immediato provvisorio in resina degli elementi 1.1-2.1

Figura 10:
Provvisori in resina veduta palatale;

Figura 11: Estetica del sorriso provvisorio post-intervento;

Attesi i tempi di guarigione dei tessuti molli e successivi di osteointegrazione secondaria si è proceduti alla protesizzazione degli elementi con un tipo di “Carico Ritardato”, ossia il tempo d’attesa tra la prima fase chirurgica e la connessione protesica provvisoria o/e definitiva a distanza di tempo di almeno 4-6 mesi, affinché si possa ottenere una fisiologica Osteointegrazione della fixture.

Figura 12: Moncone in titanio del 1.1 e moncone in fibra di vetro del 2.1

Figura 13:
Elementi in protesi fissa in zirconio e ceramica dei 1.1-l 1.2

Figura 14:
Riabilitazione estetica finale degli elementi 1.1-1.2 in zirconio ceramica;

Discussioni

Un’attenta analisi prechirurgica, una giusta valutazione della qualità e quantità ossea, un’ottimizzazione della diagnostica radiologica nel pre e post-intervento, una valida scelta dei materiali appropriati al caso clinico, possono aumentare la predicibilità implantare.
Questo caso clinico evidenzia la scelta della tecnica chirurgica e protesica, per un successivo “Carico Ritardato”, ossia il tempo d’attesa tra la prima fase chirurgica e la connessione protesica provvisoria o/e definitiva a distanza di tempo di almeno 4-6 mesi, affinché si possa ottenere una fisiologica Osteointegrazione.

Conclusioni

L’intercettamento della lesione traumatica corono-radicolare con un biotipo gengivale spesso, ha permesso la riabilitazione implantare avendo una adeguata piattaforma ed una specifica morfologia dell’Impianto cilindrico in siti post-estrattivi.

In questo Caso Clinico i miei obbiettivi sono stati quelli di :

A) di valutare l’influenza del posizionamento più profondo e più palatale dell’Impianto cilindrico sull’osteointegrazione in siti post-estrattivi anteriori;

B) di verificare l’utilizzo diretto della trasmucosa di guarigione condizionando subito i contori perimplantari e valutarne l’influenza sulla preservazione del contorno della corticale ossea residua e sull’osteointegrazione a distanza di circa 4-6 mesi, intorno all’impianto post-estrattivo immediato;

C) di osservare la guarigione dei tessuti molli intorno ad impianti post-estrattivi immediati con tecnica chirurgica atraumatica e microinvasiva inseriti senza l’utilizzo di biomateriali riempitivi;

D) di riabilitare il paziente immediatamente sin dalla fase provvisoria con impianto post estrattivo a carico immediato dell’elemento 1.1 e con ricostruzione dell’elemento 2.1 con perno in fibra di vetro, permettendo cosi un ripristino delle funzioni estetiche, fonetiche, masticatorie e di tutti i disagi psicologici che un trauma da sport può accidentalmente ed involontariamente provocare alla persona stessa.