La deiscenza della cresta alveolare residua quindi avviene, come conseguenza della perdita degli elementi dentari, a seguito di processi infettivi, come la malattia parodontale e carie destruenti.

Foto 1: Rx - Opt. Iniziale

Diagnosi Strumentale:

L’esame radiografico è indispensabile per poter effettuare l’inserimento di impianti nella mandibola parzialmente edentula. Dai vari esami diagnostici radiologici, si possono ottenere importanti informazioni relative alla Qualità e Quantità dell’osso. Inoltre è possibile individuare con sufficiente precisione le strutture anatomiche nobili da salvaguardare, tra cui il decorso del canale mandibolare a tutela del nervo alveolare inferiore.

E’ doveroso, una buona diagnosi radiologica, per mezzo di OPT, Dentascan, o per mezzo di una TC Cone Beam, per valutare al meglio, sia la cresta ossea residua (Quantità) si intende il volume osseo presente che sia sufficiente o meno per il posizionamento della fixture, che la Qualità, ossia la Densità ossea presente;

La sua corretta valutazione passa attraverso la media delle tre componenti meccaniche dell’osso, ovvero: contenuto minerale, spessore corticale e struttura trabecolare.

I parametri con cui viene identificata la valutazione della Qualità ossea sono:
la “densità radiografica” e la “durezza” rilevabile clinicamente durante la preparazione del sito implantare. (Percezione tattile)

Anamnesi:

Si sottopone alla nostra osservazione una paziente di sesso maschile di anni 55, parzialmente edentulo in arcata inferiore, e arcata superiore riabilitato precedentemente con protesi scheletrata mobile.;

Riferisce difficoltà alla masticazione e disagio psicologico come portatore di protesi mobile incongrua, e lamenta difficoltà nella fonetica ed alla stabilità delle protesi supportata da ganci rigidi.

Dall’ortopantomografia quale l’elemento principale diagnostico più utilizzato nella valutazione preliminare per un paziente candidato alla terapia implantare, si decide di bonificare l’arcata inferiore dove si evidenzia una compromissione parodontale degli elementi 4.3-4.2-4.1-3.1-3.2-3.4 con carie profonda, granulomi apicali di cui alcuni elementi trattati endodonticamente, che necessitano di avulsione e successivamente a dovuta guarigione e rimodellamento osseo, a riabilitazione implantare in sede del 4.6- 4.5-3.5-3.6 ed il recupero dell’elemento 3.3 con la sostituzione di un perno moncone endodontico e rifacimento dello stesso con un perno fuso cementato e connessione per sistema o-ring in teflon quale speciale guarnizione inglobata nella protesi rimovibile.

Materiali e metodi

Protocollo implantologico in arcata inferiore:

Esame clinico intraorale e valutazione delle parti molli; Impronte da studio e valutazione degli elementi dentari residui presenti, e loro valutazione parodontale;

Valutazione della relazione occlusale degli elementi dentari residui e relazione intermascellare;

Ceratura diagnostica e split di posizione; Dima chirurgica;

Indagine radiografica utilizzata - Dentascan convenzionale;

La metodica chirurgica pre-implantare orienta la scelta terapeutica verso la flappless surgery, tecnica minimamente invasiva, per la riabilitazione implanto-protesica dell’edentulismo mandibolare, verso l’Overdenture supportata da almeno 4 impianti, che con estrema facilità procedurale ed in pochissimo tempo, riuscirà a dare al paziente il massimo confort dal punto di vista funzionale sia estetico che masticatorio, evitando così molti disagi psicologici, e semplificando tutta la metodica dal punto di vista prognostico e gestionale.

Si è utilizzato un micromotore a contrangolo, con riduttore , impostando i Gpm. a bassissima velocità a 38 giri/min senza irrigazione per non surriscaldare l’osso.

La sequenza di perforazione è stata effettuata in zona del 4.6, 4.5,

3.6.3.5 con una fresa a lancia per praticare il foro d’invito sulla corticale, seguita dalla sequenza di frese calibrate a diametro crescente per la preparazione atraumatica, e dotate di tacche di riferimento per l’altezza prescelta; tra cui la fresa pilota per raggiungere la lunghezza di lavoro, seguendo la perforazione dei siti implantari con frese a spirale ø 2,00 - ø 2,5 - mm., tenendo presente l’asse d’inserzione implantare, che deve tenere in considerazione l’inclinazione della cresta edentula; per il parallelismo utilizziamo dei pin di riferimento.

L’utilizzo di un profondimetro ha permesso la verifica del sito ottenuto ed inserimento delle dette fixture prescelte.

Ottenuta la stabilità primaria minima necessaria si è provveduto ad un carico immediato provvisorio.

Terminato l’intervento chirurgico implantare con inserimento di 4 impianti cilindrici in tecnica crestale, sono stati montati i transfer per impronte in silicone monofasico con cucchiaio anatomico in resina.

LA PROTESI COMBINATA

E' ottenuta dalla combinazione di due diverse tipologie di protesi:

Una parte di dispositivo fisso ed uno rimovibile, il collegamento tra le due parti avviene tramite dispositivi di collegamento che possono essere: ATTACCHI o ANCORAGGI;

Gli attacchi possono essere RIGIDI o RESILIENTI, a loro volta gli attacchi rigidi possono essere INDIVIDUALI o PREFABBRICATI;

Gli ATTACCHI PREFABBRICATI, sono dispositivi realizzati industrialmente e dopo fasi di lavorazione in laboratorio, sono destinati a garantire la stabilizzazione tra la componente fissa (ancorata ad un dente naturale pilastro o ad uno o più impianti) e la componente rimovibile (integrata nella parte rimovibile) della protesi totale in resina.

Per tanto, la precedente protesi scheletrata viene modificata e ribasata, per un periodo minino di tempo necessario per la lavorazione in laboratorio per la preparazione delle connessioni di una barra pre-fusa in lega aurea che verrà avvitata sugli impanti ed una struttura che verrà inglobata nella protesi che per mezzo di o- ring in teflon quali speciali guarnizioni stabilizzeranno la nuova protesi totale.

Provvisoriamente sono state inserite delle trasmucose di guarigione dirette prima della successiva fase di protesizzazione.

Dopo un’accurata lavorazione, degli attacchi prefabbricati che con la struttura di connessione inglobata nella protesi totale è stata provata in arcata inferiore del paziente per eventuali modifiche ed accorgimenti di chiusura marginale della barra fusa in lega aurea si connetterà sugli impianti in titanio con 4 viti di connessione che verranno avvitate e serrate con cricchetto dinamometrico.

In fine la struttura viene completata ed ottimizzata, per una corretta funzionalità estetica, fonetica e masticatoria.

Foto 3 - 4 - 5 - 6: Dentascan (Tomografia Computerizzata)

Foto 3: dentascan superiore

Foto 4

La Dentascan Tomocomputerizzata, consente una valutazione accurata della morfologia ossea presente in arcata, con scansioni di immagini tridimensionali della sezioni ossee di interesse, con evidenza delle strutture anatomiche nobili da preservare, ma non misura la densità ossea presente;

Foto 5:
sezione ossea lato destro della mandibola

Foto 6

Foto 7:
barre in lega aurea con vite di connessione su impianti

Foto 8:
cacciavite per vite di connessione

Foto 9: scovolino per igiene orale quotidiana

Discussioni

Si è preferito utilizzare degli impianti in tecnica flapples surgery

in alternativa alle più invasive tecniche chirurgiche.

Agli esami di controllo radiologico si è riscontrata un’assenza di radiotrasparenze peri-implantari.

Pertanto proponibile in presenza di analoghe difficoltà anatomiche e cliniche, l’utilizzo di impianti cilindrici per la loro forma , per le loro spire e per la superficie implantare, e soprattutto per il diametro ridotto pari a ø 3,30 x H.13,00 in zona 4.5-3.5 e

ø 3,30x H.15,00 in zona 4.6 - 3.6

Foto 10: Rx- Opt. finale con 4 impianti cilindrici e barre di connessione

Foto 11:
barre di connessione inglobata nella resina con o-ring

Foto 12:
barre di connessione inglobata nella resina con o-ring

Sulla base dei risultati ottenuti di questo caso clinico, con la bonifica e la riabilitazione implanto-protesica, ha permesso in questo paziente, scelto selettivamente, un piano di trattamento mininvasivo, predicibile e duraturo nel tempo, ripristinando funzione estetica, con denti in ceramica, fonetica, e sopratutto la stabilità della stessa protesi combinata che per mezzo di barre di connessione avvitate sugli impianti e connessi agli o-ring in teflon che inglobati nella nuova protesi totale inferiore la rendono più affidabile in termini di masticazione.

Conclusioni:

Dalla propria esperienza clinica ritengo, che il successo estetico- funzionale predicibile e duraturo, quale risultato sinergico di diagnosi, progettazione e nuovi materiali dentali.

Pertanto utile e proponibile l’utilizzo di impianti in molteplici casi clinici in presenza di atrofie di vari grado e l’utilizzo della Dentascan quale Diagnostica Radiologica per immagini , per un alta predicibilità pre-implantare, al fine di ottimizzare al meglio ogni intervento, e di poter avere ogni massimo rispetto delle strutture anatomiche da salvaguardare, migliorando le nostre tecniche chirurgiche e protesiche con una protesi combinata rendendo il nostro lavoro più sicuro e confortevole per il paziente edentulo.