Il caso clinico scientifico in esame, mira alla filosofia della Microdenstry, quale soluzione minimamente invasiva, che in tempi brevi permette di riabilitare chirurgicamente con impianti e protesicamente con una All on Four, quale soluzione protesica a lungo termine che consente di ancorare la protesi in modo saldo e resistente per mezzo di viti passanti, con ottimi risultati estetici funzionali e masticatori.

Questo caso clinico prevede, dalla bonifica del mascellare superiore con estrazioni multiple e l'inserimento di 4 impianti con susseguente carico a funzione immediata provvisoria in un'unica seduta nell'arco di circa due ore, un paziente di anni 60, iperteso, fumatore, parzialmente edentulo in arcata superiore ed inferiore, in precarie condizioni con parodontopatia diffusa , portatore da anni di protesi parziale incongrua e con seri disagi psicologici e difficoltà masticatoria.

OPT iniziale

Foto extra orali frontali e laterali

Ceratura diagnostica e preparazione del provvisorio in resina

Un adeguata fase diagnostica per un'alta predicibilità implantare, sarà dettata dall'utilizzo della TC Cone Beam 3D utile per la chirurgia guidata, previa ceratura diagnostica e mascherina radiologica con denti in solfato di bario, che successivamente verrà modificata e riutilizzata come mascherina chirurgica per l'intervento.

Dima radiologica con denti in solfato di bario

TC Cone Beam 3D con evidenza dei punti di repere e sezioni delle fette ossee da impiantare

L'intervento viene eseguito in anestesia locale, si svolge in poco tempo ed il paziente può essere riabilitato con i denti provvisori in resina in poche ore.

Al termine dell'intervento chirurgico, il paziente verrà riabilitato immediatamente con una protesi provvissoria in resina con 4 abutment P.A.D. angolate /17-30°-45° e dritte con viti passanti di serraggio,ottenuta la stabilità primaria determiniamo un carico protesico immediato provvisorio. Si attenderà la guarigione dei tessuti molli, e nella funzionalità protesica verranno esclusi i carichi oclusali eccentrici.

OPT di controllo a 3 mesi dall'intervento

Protesi provvisoria ridotta con denti in resina

La metodica "Tutto su Quattro" rappresenta una delle più moderne innovazioni per le riabilitazioni implantoprotesiche dei mascellari atrofici.

I due impianti mesiali sono ortogonali al piano occlusale ;

I due impianti distali nel mascellare superiore ingaggiano la parete mesiale del seno mascellare, sono inclinati di 30°-45° rispetto al piano osseo (Tilted Implants) entrambi gli impianti verranno solidarizzati nella riabilitazione protesica provvisoria, con risultati soddisfacenti dal punto di vista estetico e funzionale, con riduzione dei tempi di trattamento e dei costi biologici ed economci.

L'aspetto più innovativo, nel mascellare superiore, consiste nell'inclinazione degli impianti distali, da cui derivano vantaggi chirurgici e protesici, essendo di maggiore lunghezza ottenendo così una maggiore stabilità primaria per maggiore superficie implantare a contatto intimo con l'osso residuo, fenomeno principale dell'osteointegrazione che permettono al clinico di trovare un solido supporto biomeccanico.

Vari studi hanno evidenziato come applicando ad un impianto inclinato una forza assiale o trasversale, si verifichi un aumento dello stress di compressione ossea e il generarsi di movimenti flettanti rispetto l'impianto assiale.

Per tanto,solidarizzando l'impianto inclinato tramite una struttura protesica (Barra) ad altri impianti assiali, la distribuzione dei carichi e la rigidità della travata possono ridurre i movimenti flettanti o di trazione,.Il tutto determina così un vantaggio protesico, ossia venendo a creare un poligono protesico (Trapezio).

Immagine del poligono protesico a trapezio

Riducendo la riabitazione a 4 impianti, inoltre è più semplice raggiungere un fit passivo delle successive strutture sia in fase provvisoria che in fase definitiva con strutture metalliche quali barre avvitate di solidarizzazione, inoltre la presenza di un minor numero di impianti e per la maggior distanza tra essi, renderà più semplice il mantenimento igienico necessario da parte del paziente.

Protesi definitiva con fori per le viti di serraggio

Esposizione dei abutment P.A.D. (protesi avvitata dsparallela)

Protesi definitiva con fori per le viti di serraggio

Cricchetto dinamometrico con avvitatore per abutment P.A.D. (Protesi avvitata disparallela)

Il Torque minimo degli impianti endossei non deve mai scendere sotto ai 30 Nw. preferibile i 35/40 Newton tale da permettere il protocollo di Carico immediato;

Il Torque di avvitamento della sistematica P.A.D. (Protesi avvitata disparallela) è stata studiata per facilitare la realizzazione di protesi multiple anche in presenza di impianti molto divergenti e assi di emergenza protesici disparalleli, il torque raccomandato per le viti di serraggio deve essere di 20/25 Newton;

Il Torque di avvitamento degli abutment P.A.D. quali cannule in titanio sono dedicate ad una protesizzzione immediata provvisoria, da serrare a 25/30 Newton;

Il Torque di avvitamento di una eventuale cuffia di protezione per abutment P.A.D., da utilizzare qualora gli abutment non vengano provvisorizzati immediatamente da serrare è pari a 8/10 newton (Manualmente)

Il Torque di avvitamento degli abutment P.A.D.i quali cannule calcinabili in PMMA, per serrare le sovrastrutture ottenute per fusione è di 20/25 Newton.

Immagine della componentistica P.A:D. (Protesi avvitata disparallela)

Protesi definitiva dopo circa 6 mesi

Protesi definitiva dopo circa 6 mesi, ottenuta sia l'ostointegrazione implantare secondaria con la produzione di osso maturo e con rimodellamento della cresta ossea , si è passati alla riabilitazione definitiva con una protesi fissa avvitata;

L'accoppiamento protesico e l'impianto dopo i serraggi delle viti con un torque adeguato, è stato verificato tramite Rx RVG endorale, evidenziando la corretta posizione di alloggio sulla sistematica P.A.D.

RX endorali

L'implantologia "Tutto su Quattro" o implantologia a carico immediato. Gli impianti vengono inseriti nella parte frontale dell'arcata nella quale si trova la maggior parte dell'osso. La tecnica chirurgica prevede il posizionamento di quattro impianti osteointegrati in titanio, l'inclinazione degli impianti posteriori angolati varia tra i 30°- 45° permettendo l'estensione posteriore di almeno 10 mm. (cantilevers) ossia aumento del supporto protesico. Quindi avremo una maggior distanza interimplantare e miglior apporto sanguigno.

Tutto su Quattro consente di evitare la procedura del trapianto e rigenerazione ossea ed è un' ottima soluzione per i pazienti che, per la mancanza ossea, non sono candidati all'implantologia tradizionale.

Vantaggi:

Tale tecnica, consente di evitare gli innesti, ha un'altissima percentuale di successi, ottima estetica, ottima funzione immediata, buona capacità di mantenimento igienico, minori costi, semplice procedura chirurgica e protesica

Accorgimenti protesici: In fase provvisoria, dopo l'intervento a carico immediato, non aggiungere cantilevers.

In fase finale di protesi completa, le flange finali convesse per una miglior pulizia quotidiana.

Prova estetica in cera

Estetica finale

Conclusioni

La metodica "Tutto su Quattro", rappresenta certamente una valida alternativa per il trattamento delle edentulie complete dei mascellari, particolarmente indicata nei casi di atrofia severa nei settori laterale posteriori sia dei mascellari che mandibolari.

Partendo dalla bonifica ed un'adeguata fase diagnostica, per un'alta predicibiltà dell'intervento, dalla prima fase del carico immediato provvisorio per la riabilitazione masticatoria, funzionale ed estetica, con semplificazione dei protocolli operativi, e la successiva solidarizzazione a distanza della protesi definitiva fissa avvitata.

La relativa semplicità procedurale, la mininvasività e l'abbattimento dei costi, rendono il procedimento un'ottima soluzione clinica, in grado di soddisfare le principali esigenze terapeutiche dei pazienti e dei clinici.

Protesi definitiva completa in tutte le sue fasi di avvitamento