Il processo decisionale del dentista

Molto spesso capita di leggere di pazienti che criticano l’operato di un medico. Sulle riviste che stazionano alle volte nelle nostre sale d’aspetto infatti, si legge spesso di pazienti che hanno il timore che le scelte terapeutiche di un medico potevano essere diverse da quelle ricevute. Ovviamente tali critiche, effettuate in buona fede, sono il frutto della scarsa conoscenza delle varie tecniche odontoiatriche e dei loro limiti, ma anche della non conoscenza da parte dei pazienti della loro reale situazione orale.

Questo articolo, quindi, si pone come scopo la creazione di piccole e modeste basi che siano comprensibili per il paziente che così può essere meglio in grado di quantificare la gravità delle sue condizioni e quindi di apprezzare maggiormente l’operato del suo medico di fiducia.

In questa ipotetica bocca che prendiamo in esame, diamo per assunto che tutti i denti presi ad elenco siano non parodontalmente compromessi, altrimenti il quadro sarebbe ancora più complicato e quindi ancora meno comprensibile.

1. Partiamo per facilità dal dente perfettamente sano e stabiliamo per definizione che questo dente “valga” il 100% (d’ora in avanti non userò più le virgolette dando per scontato che si tratta di un valore ipotetico). Ovviamente non avrà bisogno di nulla se non prevenzione ed igiene ad intervalli regolari.
   
   
2. Il dente ha dei piccoli solchi anneriti, ma per il resto è sano ed integro. Diciamo che vale 95-98% ed avrà bisogno al massimo di una sigillatura dei solchi occlusali. Saranno consigliabili i controlli semestrali.
   
   
3. Il dente ha una carie dello smalto, non sensibile e non dolorante. Necessita di una otturazione, ma il suo valore può scendere anche a 75-95 %. Dovrà essere monitorato regolarmente nel tempo, per esempio durante le visite semestrali di igiene.
   
   
4. Il nostro dente ha una carie profonda ed è sensibile dietro adeguato stimolo. Si apre un capitolo estremamente vario, la cui semplificazione in queste righe appare assurda anche a me che la sto scrivendo, ma diciamo che purtroppo la decisione terapeutica in questo caso spetta unicamente al sentore del medico. Egli in base alle sue impressioni, agli esami radiografici, ai test, etc. deciderà se otturare la cavità o devitalizzare il dente. Mi dispiace per il lettore, ma non sempre una decisione più conservativa (otturare senza devitalizzare) si rivela la scelta giusta, d’altro canto è errato devitalizzare ogni dente con una prognosi in dubbio. Ogni tanto il trattamento non raggiunge lo scopo, e il dente otturato duole. Alle volte subito, alle volte dopo mesi. Succede che il nervo all’interno del dente non è riuscito a “rimettersi” sia dall’insulto della carie, sia dallo stress delle manovre del medico. Va detto, e va detto prima che questo può succedere. In queste condizioni il nostro dente può valere anche il 65-75 % per peggiorare sensibilmente se si rende necessaria una devitalizzazione. Va monitorato mensilmente per alcuni mesi per poi rientrare nei controlli in occasione dei richiami per l’igiene se non sopraggiungono complicazioni.
   
   
5. Il paziente ha male continuo, il dente presenta un cratere di colore brunastro e la gengiva intorno al dente è gonfia. La scelta è obbligata e il trattamento canalare è d’obbligo e la sintomatologia impiegherà dei giorni a passare, alle volte con delle recrudescenze, ovvero con periodi di sensibilità e noia altalenanti. Il nostro dente vale in queste condizioni il 40-50 %, e va ricoperto con una corona. Temporeggiare con la fase protesica potrebbe portare un danno ancora maggiore di quello iniziale. Se si verifica una frattura dentale, e come spesso accade la frattura si esplica lungo una traiettoria verticale che finisce sotto la linea gengivale o peggio ancora sotto il margine osseo, si deve intervenire con allungamenti chirurgici o addirittura si deve estrarre il dente. Quindi la corona è un obbligo. Attenzione: Sperare che la capsula protesica riporti il dente ad un ipotetico valore 100 % è un errore. Tanto meno pensare che la capsula sia il vestito di superman e porti la valenza complessiva a 110 %, ed è un errore che fanno in molti. Nel migliore dei casi si torna ad un 90 %. L’avvicinarsi al 100 % iniziale, avviene talmente di rado oramai che considero questa eventualità come utopica. E’ il caso per esempio dei denti sani che vengono devitalizzati e ricoperti allo scopo di fungere da pilastro di ponte. Dico che l’eventualità è rara perché la scelta primaria per sostituire i denti mancanti è l’implantologia. Nel caso del ponte invece, il ragionamento da fare è esattamente all’opposto di quello visto fino ad ora, e cioè più sani sono i denti che dovranno fungere da pilastro, e maggiori saranno le garanzie di durata del ponte. Nessuno sano di mente costruirebbe una diga appoggiandone le pareti su montagne dalle pendici che si sgretolano se si alza il vento. Va da sé che il monitoraggio e il controllo periodico devono essere molto frequenti.
   
   
6. Il dente è praticamente distrutto. Vale il 20-25 % di un dente sano. Bisogna fare una precisazione, perché come nel caso del dente che vale 65-70 %, ci si deve affidare alla perizia del medico. Non è che con la bravura del dentista e la bontà dei materiali non si sia in grado di ricostruire un dente, al contrario. Ma semmai “nonostante il medico in gamba e i materiali d’eccellenza” non si è in grado di assicurare una buona durata al restauro. Ecco che la lavorazione diventa “puro esercizio di stile” se non “accanimento terapeutico” e la spesa diventa “antieconomica” perché estraendo il dente e sostituendolo eventualmente con un impianto si è in grado di dare, con una spesa economica non molto dissimile, un restauro che abbia maggiori probabilità di durata.

Come nei miei precedenti articoli concludo aggiungendo che questa classificazione è intenzionalmente troppo succinta e breve per poter assurgere a metodo di valutazione.

Mia intenzione è soltanto cercare di fornire al paziente una semplice e nuova maniera per renderlo consapevole che l’operato di un medico non è mai scontato ed è frutto di numerosi ragionamenti, di verifiche durante la lavorazione, di variabili che devono essere soddisfatte per poter procedere con la terapia ipotizzata, di alternative che devono essere sempre tenute pronte al variare di qualche parametro. Il dentista sa bene la condizione in cui un dente dovrebbe essere, quello che deve appurare è in che condizione il dente si trova e il percorso che si deve fare per conservarlo al meglio nel tempo.