Bilanciamento muscolare e contatti dentali.

INTRODUZIONE

L’occlusione patologica può essere definita come quella capace di generare input propriocettivi che turbano la normale funzione muscolare e portano la mandibola in malposizione con il complesso mascellare del cranio1-3. Vere e proprie interferenze dentali causate da marcate malposizioni coronali così come semplici precontatti generano una risposta sensoriale, per lo più proveniente dai recettori parodontali ma anche da tutti gli altri propriocettori stomatognatici, che informano il SNC dell’elemento di disturbo3. Ne è diretta conseguenza la modifica del modello di funzione finalizzata ad evitare il contatto, con uno spostamento dell’osso mandibolare e una conseguente dislocazione condilare4,5. L’ipertono muscolare6,7 dà avvio nel tempo ad un sovraccarico funzionale capace di sviluppare veri e propri danni strutturali8,9 e una sindrome da punti trigger10.

Inoltre la dislocazione mandibolare genera nuove aree di interferenza dentale, che innescano successivi adattamenti di posizione e contatti deflettivi secondari fino a quando la mandibola viene stabilizzata nella cosiddetta posizione di massima intercuspidazione (PMI), ossia dal maggior numero di contatti dentali3. Tale relazione cranica è dunque mantenuta dal continuo equilibrio dinamico di organi sensoriali ed azioni muscolari in un meccanismo perpetuo. Da qui deriva il concetto base che le prematurità siano classificabili in diversi gradi di successione e che solo la corretta individuazione del preciso ordine di consequenzialità possa portare al successo terapeutico3.

Il sistema neuro-muscolare col tempo può esaurire le capacità di adattamento ponendo fine alla percezione di salute avvertita dal paziente che comincerà a manifestare sintomi algico-disfunzionali tipici dei disordini cranio-mandibolari (DCM)1-5. Il rapporto di correlazione tra prematurità e DCM è tuttavia messo in discussione quando interferenze dentali sperimentali sono testate su soggetti sani11,12, in tali casi tuttavia sono stati presi in considerazione criteri clinici e senza studiare parametri specifici o tempi di latenza.

A tale scopo sono in uso le tecniche kinesiografiche di analisi della cinetica mandibolare ed elettromiografiche (EMG), che rappresentano i mezzi di indagine funzionale non invasivi più affidabili per misurare lo stato fisiopatologico dell’apparato masticatorio durante le riabilitazioni odontoiatriche2-5,13,14. L’analisi delle aree e dei carichi di pressione realizzati nel contatto dentale rappresenta infine la verifica del corretto assetto masticatorio raggiunto con la terapia odontoiatrica, evidentemente mirata al raggiungimento del miglior rapporto cuspide-fossa15-22.

Scopo del presente studio è dunque quello di osservare, in un caso clinico pilota, gli effetti rilevabili sul combaciamento dentale di un riposizionatore mandibolare costruito in equilibrio neuromuscolare (ortotico)23 e di dispositivi di svincolo comunemente utilizzati nel trattamento dei DCM.

CASO CLINICO

E. B. (femmina di anni 24) con dentatura completa e rapporto molare di prima classe dentale, riferisce episodi di cefalea in regione temporale sinistra con coinvolgimento del rachide cervicale omolaterale. La visita clinica coadiuvata dalla visione dei reperti radiologici delle arcate dentali e della colonna vertebrale mostra la presenza di lievi alterazioni dei piani di occlusione1,3-5 associati ad evidenti festonature del margine linguale e ispessimenti genieni da morsicamento (linea alba). Non si registrano alterazioni della motilità articolare né si annotano sintomi da affaticamento masticatorio. Tuttavia l’esame obiettivo dimostra la presenza di marcata dolorabilità muscolare dei muscoli masseteri e pterigoidei esterni. La diagnosi clinica di disordine cranio mandibolare è stata accertata con l’ausilio di esami kinesiografici dei movimenti mandibolari (BioPAK v5 – BioResearch Assoc. Inc.®) e con l’elettromiografia di lavoro dei muscoli temporali anteriori (LTA e RTA) e masseteri (LMM e RMM), (BioPAK v5 – BioResearch Assoc. Inc.®) ottenuta con elettrodi di superficie bipolari (BIOTRODE Elettrodi, BioResearch Inc.®, Milwaukee, Wis)2,5,13,14.

L’analisi dei contatti occlusali è stata eseguita con il sistema T-scan II (Tekscan Occlusal Diagnostic System, Tekscan Inc®) costituito da un sensore a circuito stampato di 100µm alloggiato su una forchetta di supporto e collegato ad un computer che visualizza le aree di contatto e quantifica il grado di pressione raggiunto. L’analisi vettoriale delle forze studiate permette inoltre di calcolare il baricentro mandibolare e le sue oscillazioni durante il serramento dentale, preso come parametro di bilanciamento dell’occlusione dentale17,19.

Le strumentazioni sono state impiegate per ottenere una misura dello stato fisiopatologico della paziente in condizione di occlusione su dentatura naturale (test 1) e per verificare le differenti prestazioni ottentute con una placca di svincolo liscia (test 2) e con l’ortotico in posizione di equilibrio neuromuscolare (test 3). Tutte le misure sono state ottenute nella stessa visita senza dover ricorrere a particolari accorgimenti di taratura dei sensori.

L’esame iniziale su denti naturali (Fig. 1) dimostra la presenza di contatti deflettivi in regione anteriore con conseguente sovraccarico sugli elementi frontali che non essendo resistenti per natura ai carichi occlusali porta a una ridotta attivazione, protettiva, del muscolo massetere sinistro in massimo serramento e dunque un lavoro prevalentemente esercitato dal muscoli temporali (LTA/LMM=2.5; RTA/RMM=1). Ciò si associa ad un grafico di forza con andamento crescente che coincide con il progressivo scivolamento sul contatto deflettivo anteriore e al completamento del contatto posteriore più favorevole.

Il baricentro di forze risulta essere posizionato in corrispondenza della linea mediana all’altezza del dente canino; espressione del buon bilanciamento fra le due emi-arcate ma anche dello spostamento in senso anteriore del centro di forze, idealmente posto all’altezza del primo molare.

La costruzione precedentemente eseguita di una placca di svincolo liscia (test 2) per ottenere la massima libertà dall’occlusione centrica risulta efficace nel ripristinare l’incompetenza occlusale posteriore come dimostrato dal maggiore valore EMG dei muscoli masseteri che lavorano però con insoddisfacente rapporto di equilibrio con i muscoli temporali omolaterali (LTA/LMM=1.8 ; RTA/RMM=0.83). Appare evidente inoltre la presenza di aree di contatto povere per numero ed estensione e carichi occlusali fortemente concentrati nelle zone distali molari. La curva di forza in netta regressione indica l’influenza negativa sul rendimento muscolare indotta dall’eccessiva libertà di movimento della mandibola appoggiata ad un piano di scivolo. Il baricentro di forze risulta pertanto instabile nell’impossibilità di raggiungere un pieno contatto anatomico degli elementi e si registrano aree di pressione aumentate sul lato sinistro.

L’ortotico neuromuscolare (test3), anch’esso precedentemente costruito e dotato di una modellazione dentale anatomica, seppur essenziale, garantisce le migliori prestazioni muscolari in termini di forza lavoro e di bilanciamento (LTA/LMM=0,90; RTA/RMM=0,95). La particolare attenzione dedicata alla modellazione occlusale fornisce un valido supporto per completare il contatto delle arcate con notevole aumento del numero ed estensione delle aree di contatto occlusale. Il baricentro mandibolare risulta posizionato in prossimità della linea mediana ma anteriorizzato seppur lievemente. La paziente è in grado di raggiungere la massima forza entro pochi istanti dall’inizio del serramento e di mantenerla costante per tutto il tempo necessario.

CONCLUSIONI

L’ausilio visivo dell’analisi dei carichi occlusali eseguita con il T-scan II si è dimostrato di grande interesse per la possibilità di verificare la contemporaneità dei contatti oltre che l’effettivo bilanciamento delle forze espresse dai muscoli durante il serramento16,21.
È interessante notare che usualmente si parla di occlusione “normale” o “bilanciata” in soggetti sani basandosi su ispezioni visive dei rapporti tra le arcate, verificando i rapporti tra cuspide e fossa con carte articolari e confrontando numero e similarità dei segni tra le due emiarcate16; tali metodi di indagine sono da ritenersi insufficienti a determinare in modo attendibile il bilanciamento dell’occlusione che può essere confermato solo con analisi quantitative delle forze espresse.

La riabilitazione con metodica neuromuscolare appare inoltre di maggiore vantaggio rispetto alla placca di svincolo e capace di riequilibrare le diverse componenti dell’apparato masticatorio. L’ortotico infatti possiede le caratteristiche anatomiche necessarie al ripristino della capacità occlusale lesa, riempiendo tutti gli spazi necessari al mantenimento del rapporto cranio-mandibolare ideale.

Si può dunque realisticamente affermare la necessità di trattare i DCM con dispositivi di correzione intraorale realizzati con metodica neuromuscolare e dotati di una modellazione cuspidale adeguata.

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