Latero-deviazione mandibolare funzionale in soggetti cefalalgici

L’occlusione dentale è definita come “un rapporto statico tra le superfici masticanti o incisive dei denti mascellari o mandibolari” 1. Fisiologicamente tale rapporto anatomico dovrebbe avvenire in modo bilanciato e senza stress per le diverse componenti dell’apparato stomatognatico, al fine di mantenere la stabilità ortopedica2. Conseguentemente la malocclusione dentale è quella capace di produrre alterazioni patologiche nell’apparato stomatognatico3, modernamente chiamate Disordini Cranio Mandibolari (DCM)4,5.

Come ampiamente descritto in letteratura il sintomo maggiormente riscontrato è il dolore nel territorio della testa e del collo6, originato da punti algici (punti trigger) contenuti all’interno dei ventri muscolari, tipici della patologia miofasciale7.

Con il termine di “latero-deviazione funzionale” della mandibola si allude a quella malocclusione in cui lo spostamento laterale della mandibola, necessario a trovare il contatto occlusale, determina un forzato adattamento con ipertono e sbilanciamento nei muscoli masticatori8-10 e cervicali11, potenzialmente tale da indurre l’insorgenza di punti trigger nei muscoli coinvolti7.

Un aiuto fondamentale alla diagnosi è fornito dalla scansione computerizzata dei movimenti mandibolari (kinesiografia) e dall’elettromiografia di superficie (sEMG), quest’ultima eseguita sia in riposo che durante il lavoro4, 12-13. Mentre la kinesiografia descrive la posizione nello spazio della mandibola ed i suoi movimenti, la sEMG misura le alterazioni elettriche rilevate dagli elettrodi di superficie14.

Lo scopo della ricerca è quello di indagare sulla presenza di deviazioni mandibolari e di alterazioni elettromiografiche registrabili, in condizioni di massimo serramento, dei muscoli elevatori della mandibola in un gruppo di pazienti affetti da cefalee abituali.

MATERIALI E METODI

Sono stati presi in esame 41 pazienti (10 maschi e 31 femmine) di età compresa fra i 26 e i 57 anni. Tutti avevano anamnesi positiva per cefalea abituale e ricorrente che, nel 70% dei casi, si manifestava in sede fronto-temporale, nel 20% in sede nucale ed infine nel 10% al vertice.

Secondo il protocollo della nostra Scuola15, tutti sono stati sottoposti ad accurata anamnesi, ad esame clinico con ispezione intra- ed extra orale, palpazione dei muscoli masticatori e di quelli cervicali nonché delle regioni articolari temporo-mandibolari a bocca aperta e chiusa.

I casi presi in esame, solo talvolta presentavano latero-deviazione mandibolare in occlusione centrica, valutata come discrepanza delle linee interincisive, mentre immancabilmente rivelavano una spiccata dolorabilità alla palpazione dei muscoli elevatori della mandibola e dei muscoli cervicali omolaterali alla deviazione .
Successivamente sono stati eseguiti i test elettromiografici di superficie dei muscoli elevatori della mandibola ed i test kinesiografici (K6I Myotronics, Seattle, U.S.A.): la sEMG è stata ottenuta dai muscoli masseteri, con applicazione di elettrodi cutanei (Myotronics Duotrode, Seattle, WA) secondo una linea ideale tracciata dall’angolo della mandibola al centro pupillare, e dai muscoli temporali, con elettrodi piazzati nella porzione cutanea anteriore al capillizio. Le registrazioni sono avvenute in condizioni di massimo serramento dentale (MVC) mantenuto per un periodo di 3 secondi, avendo come parametro di riferimento il valore medio del segnale rettificato.

Le scansioni kinesiografiche – eseguite mediante lettura computerizzata degli spostamenti di un magnete alloggiato sul vestibolo mandibolare in corrispondenza dei denti anteriori – hanno permesso di registrare i movimenti limite della mandibola e di misurare lo spazio libero individuale (FWS).

La lettura del FWS è stata ripetuta dopo avere raggiunto il rilassamento muscolare per mezzo della TENS (J4 Myotronics, Seattle, USA) a frequenza ultra-bassa dei nervi mandibolare e facciale mantenuta per 45 minuti4,16.

Al termine della stimolazione TENS è stata valutata l’efficacia del rilassamento muscolare indotto17 ed osservata, mediante analisi kinesiografica, la traiettoria di movimento mandibolare libero da interferenze occlusali, con il relativo calcolo della deviazione mandibolare funzionale4.

La latero-deviazione mandibolare funzionale è evidenziata dalla discrepanza esistente sul piano frontale tra l’occlusione centrica (CO) e la posizione di riposo fisiologica ritrovata con la stimolazione TENS.

I dati preliminari sono stati analizzati con analisi a due variabili secondo Fisher, riportando i soli valori p-level dei calcoli statistici eseguiti.

RISULTATI

Dai risultati ottenuti è apparso che 33 casi (80,5%) presentavano latero-deviazione mandibolare: 17 soggetti (41,5%) a destra, 16 (39%) a sinistra senza possibile riferimento al sesso, all’età dei soggetti ed alla sede del dolore.

In tabella I sono riportati i casi esaminati distinti in gruppi diversi in base alla presenza della deviazione mandibolare ed alla sua direzione. Per ogni gruppo sono riportati i valori di deviazione ed i valori elettromiografici in massimo serramento dei muscoli elevatori . I dati, riportati nei grafici 1, 2 e 3, mostrano i rapporti rilevati rispettivamente fra i muscoli omologhi e fra i muscoli omolaterali.

I pazienti con deviazione a destra (Grafici 1) presentano una deviazione media di 0,57 ± 0,39 mm, il rapporto medio tra temporale sinistro e temporale destro è di 0,91 ± 0,25 µV; il rapporto tra massetere sinistro e massetere destro è di 1 ± 0,35 µV (Grafico 1a; p = 0,03). Il rapporto fra muscoli elevatori sinistri risulta mediamente di 0,86 ± 0,44 µV, il rapporto fra muscoli elevatori destri è di 0,99 ± 0,6 µV (Grafico 1b; p = 0,46).

I pazienti con deviazione a sinistra (Grafici 2) presentano una deviazione media di 0,52 ± 0,29 mm, il rapporto medio tra temporale sinistro e temporale destro è di 1,12 ± 0,45 µV; il rapporto tra massetere sinistro e massetere destro è di 0,98 ± 0,37 µV (Grafico 2a; p = 0,24). Il rapporto fra muscoli elevatori sinistri risulta mediamente di 1,26 ± 0,99 µV, il rapporto fra muscoli elevatori destri è di 1,31 ± 1,44 µV (Grafico 2b; p = 0,27)..
I pazienti senza deviazione (Grafic1 3) presentano un rapporto medio tra temporale sinistro e temporale destro di 0,83 ± 0,25 µV; il rapporto tra massetere sinistro e massetere destro è di 1 ± 0,26 µV (Grafico 3a; p = 0,21). Il rapporto fra muscoli elevatori sinistri risulta mediamente di 0,96 ± 0,5 µV, il rapporto fra muscoli elevatori destri è di 1,1 ± 0,36 µV (Grafico 3b; p = 0,11).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Questo studio costituisce una indagine preliminare sugli effetti generali delle latero-deviazioni funzionali della mandibola. Fra i dati ottenuti quello più rilevante risiede nella constatazione che nei pazienti affetti da cefalea abituale è presente in altissima percentuale (80,5%) una latero-deviazione.

D’altronde non è stato possibile allo stato attuale della ricerca fornire ancora indici di correlazione tra sede della cefalea e grado e direzione della deviazione mandibolare.
Infatti i dati elettromiografici espressi come rapporto fra l’attività elettrica di muscoli omologhi e di muscoli omolaterali, risultano mediamente vicini a 1, indice questo di un sostanziale bilanciamento nella modalità di reclutamento delle fibre muscolari all’atto della contrazione massimale di serramento.

Solo nel gruppo con deviazione a destra (Tabella I) si osserva il valore medio dei muscoli temporali omolaterali significativamente aumentato (p = 0,03). Analogamente nel gruppo con assenza di deviazione si osserva una prevalente ed inspiegabile attività elettrica dei muscoli temporali di destra pur rimanendo i valori di entrambi i gruppi, molto vicini all’unità.

L’analisi dei dati per coppie omolaterali dei muscoli elevatori, mostra una prevalente attività dei muscoli masseteri rispetto ai muscoli temporali nel gruppo di pazienti affetti da deviazione mandibolare destra, una prevalente attività dei muscoli temporali rispetto ai muscoli masseteri nel gruppo di pazienti affetti da deviazione mandibolare a sinistra. Un più favorevole equilibrio nel dato medio si osserva nel gruppo con assenza di deviazione.

Prendendo in esame i soli casi con deviazione più marcata (> 1mm) si osservano valori elettromiografici più lontani dal valore medio dei singoli gruppi, senza mai riscontrare un rapporto lineare tra grado di deviazione e sbilanciamento elettrico18. L’impegno della muscolatura masticatoria a seguito della malocclusione è risultato, nell’insieme, sovrapponibile nei tre gruppi di osservazione, tanto per le correlazioni tra muscoli omologhi quanto tra muscoli omolaterali. La variabilità dei dati giustifica inoltre il basso significato dei risultati, che in futuro dovranno essere rivalutati osservando gruppi di studio più omogenei per caratteristiche comuni e più numerosi. Solo da tali osservazioni si potranno infatti ricavare informazioni più indicative sul rapporto tra diversi tipi di malocclusione e squilibri elettromiografici.

Di notevole importanza è inoltre la valutazione del coinvolgimento della muscolatura cervicale11, dal momento che questi muscoli sono la causa principale dell’insorgenza degli stati dolorosi della testa, oltre che del collo, come ci hanno insegnato i fondamentali trattati di Travell e Simons 7.

È intuitivo che la latero-deviazione mandibolare funzionale sia l’espressione sul solo piano frontale di una torsione mandibolare che interessa i tre piani dello spazio, peraltro non rilevabile con gli attuali strumenti di scansione mandibolare. Tuttavia è da ritenersi certo che la corretta valutazione contemporanea dei dati EMG e kinesiografici possa accertare il fenomeno nella sua completezza. Ad ogni modo risulta anche dalla nostra esperienza che il dato clinico più evidente per valutare la latero-deviazione emerge dalla registrazione su wafer di resina della posizione occlusale corretta ottenuta dopo rilassamento con TENS. La conferma di esperienza clinica deriverà da ulteriori studi attualmente in corso.