Diagnosi poligrafica della deglutizione atipica

Diagnosi kinesiografica ed elettromiografcia della deglutizione atipica

• Dott. Andrea Gizdulich
• Dott. Francesco Vicenzo

Introduzione

La deglutizione, finalizzata all'ingestione della saliva e del bolo alimentare, è l'atto più ripetitivo che coinvolge, con la sua fase orale, l'apparato stomatognatico in tutte le sue componenti. In questa fase i muscoli masticatori devono stabilizzare la mandibola, in modo da permettere ai muscoli sovra ioidei l'innalzamento dell'osso ioide, determinante per la peristalsi laringo-esofagea. Essendo tale atto così iterativo, il corretto posizionamento della lingua fin dalle prime fasi di dentatura decidua contribuisce al congruo sviluppo delle strutture ossee mascellari. Ne deriva che le forme disfunzionali, soprattutto se insorte in età precoce e mantenute fino all'età adulta, possono facilmente determinare stati di disordine cranio-mandibolare (DCM)1-3 per alterazioni anatomiche di tali strutture. La forma di deglutizione atipica più comune è determinata dalla interposizione della lingua e delle guance fra le arcate dentarie, spesso espressione del protrarsi della deglutizione fisiologica infantile, ed è di difficile diagnosi quando l'interposizione della lingua avviene tra i settori posteriori delle arcate dentali, in quanto la semplice ispezione non ¨¨ sufficiente a metterla in evidenza. La possibilità di avvalersi di metodiche strumentali nella diagnosi della deglutizione atipica è perciò di fondamentale importanza; nella nostra pratica clinica tale ausilio è dato dalla scansione computerizzata dei movimenti mandibolari (kinesiografia mandibolare) Fig1.

Fig 1. Rappresentazionew grafice della kinesiografia mandibolare

Di grande aiuto è la contemporanea valutazione elettromiografica di superficie (sEMG) dei muscoli dell'apparato masticatorio4-6 . Fig2

Fig2 Rappresentazione dell'emg masticatoria

Il valore clinico della diagnosi strumentale della deglutizione atipica è accresciuto dalla possibilità di impostare una terapia e di monitorarla nel tempo, visto che è accertata l'influenza negativa che tale disfunzione svolge sui Disordini Cranio-Mandibolari1. Il sospetto di deglutizione atipica, maturato per la presenza delle tipiche impronte dentali sulle mucose della lingua e delle guance in corrispondenza dei settori dentali latero-posteriori, è stato approfondito con le seguenti indagini strumentali. La fase orale della deglutizione è stata indagata ricorrendo allìimpiego del sistema computerizzato kinesiografico ed elettromiografico integrato K6-I (Myotronics Inc., Seattle, U.S.A.), che consente la contemporanea scansione dei movimenti mandibolari nelle tre direzioni dello spazio e la registrazione dell'attività elettrica dei muscoli elevatori ed abbassatori della mandibola, oltre che dello sternocleidomastoideo, senza interferire minimamente con l'attività deglutitoria4,8. La rilevazione del segnale elettromiografico viene effettuata attraverso elettrodi bipolari di superficie in argento/argento cloruro (Duotrode Myotronics). Per l'esecuzione del test (test n° 1) si chiede al paziente di mantenere la posizione di riposo e, al comando, di deglutire in modo abituale del liquido (saliva o acqua) precedentemente raccolto in bocca; successivamente si fa chiudere decisamente sui denti posteriori ed infine battere ripetutamente i denti fra loro, in modo da individuare con certezza l'occlusione centrica abituale del paziente. In caso di deglutizione atipica non si rileva la decisa e netta elevazione della mandibola, e la successiva stabilizzazione contro il mascellare superiore, che invece si registra nel passaggio dalla posizione di riposo abituale alla posizione di occlusione abituale. Contemporaneamente si monitorizzano i muscoli masticatori elevatori e sovraiodei oltre che cervicali laterali per verificare il sinergismo muscolare connesso alla deglutizione stessa. Le pazienti sono state quindi trattate con opportune terapie ortopediche di riequilibrio dell'occlusione mediante dispositivo intraorale di riposizionamento mandibolare (ortotico) secondo il protocollo dell'International College of Cranio Mandibular Orthopedics2,9. Dopo 3-6 mesi di terapia ortopedica, condotta facendo mantenere l'ortotico alloggiato sui denti dell'arcata inferiore tutto il giorno con l'eccezione dei momenti dedicati all'alimentazione ed all'igiene domiciliare, è stato ripetuto il test diagnostico della deglutizione con il riposizionatore intraorale in situ (test n° 2). Nel test n°2, condotto su ortotico (Fig. 2), si osserva un rapido passaggio dalla posizione di riposo a quella di massima intercuspidazione dentale, e l'atto deglutitorio si esaurisce in 1,8 secondi; le tracce elettromiografiche evidenziano una maggiore ma sempre bassa attività elettrica dei muscoli temporali (< 20 ¦ÌV) ed una regolare attivazione dei masseteri (fino a 40 ¦ÌV, durata 0,8 secondi) e dei digastrici (fino a 60 ¦ÌV, durata 1 secondo); si attivano contestualmente anche gli sternocleidomastoidei (fino a 50 ¦ÌV).

Fig. 1 deglutizione atipica.Tracce elettromiografiche: attività delle fibre anteriori del muscolo temporale sinistro (LTA) e destro (RTA), delle fibre mediane del muscolo massetere sinistro (LMM) e destro (RMM), delle fibre del capo mastoideo del muscolo sternocleidomastoideo sinistro (LTP) e destro (RTP), delle fibre del ventre anteriore del muscolo digastrico sinistro (LDA) e destro (RDA).Tracce kinesiografiche: movimenti mandibolari sull'asse verticale (Ver), sull'asse orizzontale antero-posteriore (AP), sull'asse orizzontale frontale (Lat).

Fig. 2 deglutizione normalizzata con ortottico.
RIS Rivista Italiana di Stomatologia 2006;2:8-14 11

Conclusioni

Il test diagnostico poligrafico ha consentito una facile e sicura conferma diagnostica strumentale in entrambi i casi di sospetta deglutizione atipica presi in considerazione. Si ritiene che la sola kinesiografia mandibolare sia già di per se un metodo valido per intercettare i quadri di deglutizione atipica, in quanto è in grado di palesare finemente se la deglutizione avviene in disclusione delle arcate dentarie anzichè in occlusione centrica; si ipotizza inoltre che anche la sola elettromiografia di superficie, già proposta da altri Autori4,6 come metodica non invasiva atta a studiare la deglutizione, potrebbe da sola essere sufficiente a documentare i quadri di deglutizione atipica: infatti essa mette in evidenza con chiarezza la mancata o incerta attivazione dei temporali e dei masseteri negli attimi precedenti l'attivazione dei digastrici, fenomeno questo caratteristico della deglutizione atipica10. Tuttavia si ritiene che l'esame diagnostico che consente una più completa diagnosi della deglutizione atipica sia, per la completezza dei dati oggettivi che apporta, quello che utilizza contemporaneamente la kinesiografia mandibolare e l'elettromiografia di superficie per la visualizzazione di un tracciato poligrafico come quello da noi utilizzato. La metodica, semplice e non invasiva, consente non soltanto di diagnosticare l'esistenza della deglutizione atipica, ma altresì di monitorare l'iter terapeutico e documentare l'eventuale guarigione. A questo proposito, vista la normalizzazione della deglutizione ottenuta in entrambi i casi considerati, si rileva che l'applicazione di un riposizionatore mandibolare (ortotico) 2,9, già utilizzato da noi come dispositivo per la terapia dei disordini craniomandibolari, può essere preso in considerazione come presidio per la terapia ortopedica della deglutizione atipica. Tuttavia si riscontra la necessità di condurre uno studio su larga scala, con un campione di pazienti statisticamente significativo, che da una parte documenti ulteriormente la validità del test poligrafico nell'accertamento della deglutizione atipica nell'adulto, e dall'altra metta in evidenza la percentuale di successi ottenibili mediamente utilizzando l'ortotico come dispositivo terapeutico della deglutizione atipica.

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